ЧРЕСКОЖНОЕ КОРОНАРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПРИ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ КАКИЕ ВОПРОСЫ РЕШАЕМ Карпов Российс

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) — Здоровая жизнь — 2020

Баллонная ангиопластика и стентирование правой коронарной артерии (Сентябрь 2020).

Что такое чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)?

  • Чрескожное коронарное вмешательство — это нехирургический метод, используемый для открытия суженных артерий, которые питают сердечную мышцу кровью (коронарные артерии).
  • Чрескожное означает «через сплошную кожу». Чрескожное коронарное вмешательство выполняется путем вставки катетера через кожу в паху или руку в артерию.
  • На главном наконечнике этого катетера можно развернуть несколько различных устройств, таких как воздушный шар, стент или режущее устройство (устройство артеректомии). Катетер и его устройства прорезаются внутри артерии обратно в область сужения короны или артерии.
  • «Я» при чрескожном коронарном вмешательстве — это «вмешательство», что означает, что даже если у человека есть сердечный приступ (инфаркт миокарда или ИМ), чрескожное коронарное вмешательство может использоваться для вмешательства и прекращения атаки, открывая узкой или заблокированной коронарной артерии. Это позволяет крови течь к сердечной мышце.
  • Чрескожное коронарное вмешательство начиналось как чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (PTCA), термин, все еще найденный в литературе, и теперь включает в себя воздушные шары, стенты (металлические леса, расширенные внутри просвета артерии) и другие модификации кончика катетера, включая устройства, которые могут срезать и, таким образом, открыть суженную артерию.
  • Хотя лечение острого сердечного приступа является очень важным применением чрескожного коронарного вмешательства, оно имеет несколько других применений. Чрескожное коронарное вмешательство может быть использовано для облегчения или уменьшения стенокардии, предотвращения сердечных приступов, ослабления сердечной недостаточности и позволяет некоторым пациентам избежать хирургического лечения (шунтирующий шунт коронарной артерии или АКШ), который включает обширную хирургию и часто длительное время восстановления.

Что такое баллонная ангиопластика?

В баллонной ангиопластике используется дефлированный узкий катетер с баллонным наконечником, который вводится через кожу паха или руки в артерию. Катетер прорезан через артерию до тех пор, пока он не достигнет коронарной артерии, где есть сужение или закупорка. Затем кончик катетера вставляется через суженную область. Как только в суженной области воздушный шар надувается, забивая бляшку в стенки сосуда, чтобы уменьшить сужение (см. Рис. 1).

Затем баллон сдувается и удаляется катетер. Процесс рассматривается путем инъекции красителя, который позволяет кардиологу просматривать текущую кровь, когда она проходит через артерии. Этот метод просмотра (ангиограмма) может быть использован для обеспечения того, чтобы артерия увеличивала кровоток после того, как баллон сдулся и удалился.

Что такое стент?

Стент представляет собой расширяемый металлический каркас, который может использоваться для сохранения открытых суженных коронарных артерий после проведения ангиопластики. Механизм, используемый для размещения стента в суженной или заблокированной коронарной артерии, очень похож на баллонную ангиопластику. Разница заключается в том, что нерасширенный или свернутый стент окружает воздушный шар. Стент, окружающий баллон, расширяется, когда баллон надувается (см. Предыдущую диаграмму). После того, как стент, окружающий баллон, простирается, он фиксируется на месте против стенки бляшки / артериального сосуда. Стент остается внутри артерии после сдувания баллона. Стенты полезны, потому что они удерживают коронарную артерию открытой, когда баллон сдувается, предотвращая повторное сужение большинства артерий (называемое упругой отдачей) после сдувания баллона. Повторное сужение (рестеноз) иногда может возникать после размещения стента из-за образования рубцовой ткани.

Читайте также:  Применение УЗИ и КТ в диагностике кистозных образований почек I и II категории - Курзанцева О

Новейшие стенты называются стентами, стимулирующими употребление наркотиков. Эти стенты покрываются лекарством, которое медленно выходит из стента и предотвращает клеточную пролиферацию (рубцевание или фиброз) на месте стента более эффективно, чем без покрытия, стенты из голого металла.

Есть множество других стентов рядом с коронарными стентами, которые используются для различных других артерий и тканей. К ним относятся стенты сонной артерии (для профилактики инсульта), стенты бедренной артерии, стенты предстательной железы, стенты пищевода и многие другие.

Как развивается коронарная болезнь?

Основной проблемой, которая развивается при коронарных артериях, является сужение их внутреннего прохода (просвета), которое, в свою очередь, ограничивает или в тяжелых ситуациях останавливает поток крови к сердечной мышце. Это ограничение или остановка кровотока вызывает повреждение сердечной мышцы или смерть из-за недостатка кислорода. Если окклюдированная коронарная артерия является небольшой ветвью, возможно, что только небольшой сегмент сердечной мышцы будет ранен или погибнет, но человек, скорее всего, выживет. Если окклюдированная артерия велика, смерть более вероятна. Ангина или боль в грудной клетке возникает, когда коронарная артерия становится достаточно окклюдированной, чтобы вызвать снижение кровотока, который не отвечает потребностям в кислороде, требуемом сердечной мышцей.

Наиболее частая причина сужения коронарной артерии — это отложения холестерина (бляшки), которые накапливаются в артериях. Ограничение холестерина в рационе или замедление его синтеза организмом с помощью медикаментов (или обоих) являются основными способами, помогающими ограничить сужение артерии. Многие другие факторы могут играть роль в ишемической болезни сердца, таких как генетика, такие болезни, как диабет, образ жизни, например, выбор курения и даже злоупотребление наркотиками, например, использование кокаина.

ВАМ ТАКЖЕ МОЖЕТ ПОНРАВИТЬСЯ

Руководство по картированию болезни коронарной артерии

Как лечится ишемическая болезнь сердца?

Лечение заболеваний коронарной артерии связано с одним основным вопросом — недостаточный кровоток в коронарных артериях не может удовлетворить потребности в кислороде сердечной мышцы. Для предотвращения сердечных приступов используются модификация диеты и лекарства (некоторые предназначены для снижения уровня холестерина, другие для снижения потребления кислорода). Механические методы, такие как чрескожное коронарное вмешательство и АКШ (шунтирование коронарных артерий), — это процедуры, используемые для открытия суженных кровеносных сосудов ишемической болезни сердца.

Каковы осложнения чрескожного коронарного вмешательства?

Хотя большинство процедур чрескожного коронарного вмешательства успешны, есть несколько пациентов, которые все еще испытывают проблемы. Например, иногда катетер (или его направляющий провод) не может пройти через суженный просвет, или тромб (тромб) образуется на месте, если внутренняя облицовка артерии разрывается на месте баллона. Хотя агенты используются для химического предотвращения образования тромбов, не все методы лечения успешны. Небольшой процент текущих процедур чрескожного коронарного вмешательства терпит неудачу и может потребовать повторной операции АКШ. Риск сердечного приступа является незначительным у людей с чрескожным коронарным вмешательством.

Текущая смертность от перкутанного коронарного вмешательства ниже, чем очень низкая. По данным одного из крупных (905 пациентов), у 6, 7% пациентов развивается гематома на входе в катетер (пах или рука). У некоторых пациентов может развиться аневризма в артерии на месте входа в катетер. Большинство пациентов испытывают синяки и нежность на месте входа в катетер.

Как пациенты восстанавливаются после чрескожного коронарного вмешательства?

Пациенты обычно хорошо восстанавливаются после чрескожного коронарного вмешательства. Они контролируются и наблюдаются после процедуры. Через 4-12 часов любое катетерное оборудование, все еще находящееся в коже и артерии, удаляется, а давление удерживается вручную или зажимами или «мешками с песком» в течение приблизительно 20 минут, чтобы предотвратить кровотечение в место введения катетера. В качестве альтернативы, некоторые пациенты могут иметь закрытую артерию, где был помещен катетер. Сгустки крови могут образовываться на сайте PCI, что может вызвать блокировку. Пациентов лечат с помощью разжижающих кровь агентов против тромбоцитов, таких как бисульфат клопидогреля (Plavix) и аспирин. Большинство пациентов будут принимать антитромбоцитарные препараты на неопределенный срок. Пациенты часто выписываются в течение 24 часов после чрескожного коронарного вмешательства и предупреждаются о том, чтобы не проявлять активной активности или не поднимать около 20 фунтов в течение примерно одной-двух недель. Некоторые пациенты могут быть направлены в реабилитационный центр, но большинство пациентов не могут и могут вернуться к работе (если работа не является физически интенсивной) примерно через три дня после чрескожного коронарного вмешательства.

Читайте также:  Физические упражнения при миопии средней степени (стр

Каковы долгосрочные результаты чрескожного коронарного вмешательства?

Поскольку метод чрескожной коронарной интервенции продвигается от баллона, баллона и стента к баллону плюс стент с лекарственным покрытием, долгосрочные результаты улучшились, поэтому рецидивирующее сужение или блокировка происходит менее чем у 10% пациентов. Если нет признаков повторения сужения или блокировки (например, отрицательного стресс-теста) примерно через 12 месяцев, большинство стентированных коронарных артерий в течение многих лет остаются в стентированной области. К сожалению, в других областях артерии может потребоваться дополнительный стент в будущем. Кроме того, пациенты, которые не принимают свои предписанные антитромбоцитарные препараты и продолжают образ жизни, который способствует накоплению холестерина коронарной артерии и сужению артерий, с большей вероятностью имеют либо стентную недостаточность, либо имеют дополнительные артериальные области, которые развивают сужение или блокировку.

Профилактическое чрескожное коронарное вмешательство улучшает клинические исходы

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) на артериях, ответственных за развитие инфаркта миокарда, при ОИМ с подъемом ST (STEMI) улучшает прогноз. Значение одновременного проведения профилактического ЧКВ на других коронарных артериях ранее не определялось.

В период с 2008 по 2013 г. 465 пациентов с ОИМ с подъемом ST (в том числе 3 пациента с блокадой левой ножки пучка Гиса) подверглись ЧКВ на артериях, ответственных за развитие ОИМ, в пяти центрах в Великобритании; пациенты были рандомизированы на профилактическое ЧКВ (234 пациента) или его отсутствие (231 пациент). Проведение повторного ЧКВ рекомендовано в случае рефрактерной стенокардии с объективными признаками ишемии. Первичной конечной точкой была комбинация смерти от сердечных причин, нефатальный инфаркт миокарда или рефрактерная стенокардия. Анализ в зависимости от назначенного лечения был использован.

К январю 2013 года по данным проверяющего комитета результаты исследования были признаны убедительными и исследование досрочно прекращено. За средний период наблюдения, который составил 23 месяца, у 21 пациента, получивших профилактическое ЧКВ, и у 53 пациентов, получивших только ЧКВ артерии, ответственной за развитие ОИМ, были зарегистрированы основные осложнения (отношение рисков в группе профилактического ЧКВ 0.35, 95% доверительный интервал [ДИ] от 0.21 до 0.58, р

У пациентов с ОИМ с подъемом ST и множественным поражением коронарных артерий проведение профилактического ЧКВ на коронарных артериях с крупными стенозом одновременно с ЧКВ на артерии, ответственной за развитие ИМ, значительно снижает риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Чрескожное коронарное вмешательство

Показания к операции стентирования коронарных артерий

Планируя реваскуляризацию, в каждом случае следует оценить потенциальный риск и пользу ЧКВ в сравнении с альтернативными методами лечения (АКШ или медикаментозной терапии с модификацией факторов риска). А с пациентом и его семьей необходимо обсудить пользу и риск хирургической реваскуляризации (АКШ и ЧКВ) и медикаментозной терапии (необходимость двойной антитромбоцитарной терапии).

Присущие стентированию коронарных артерий техническая простота и низкая заболеваемость всегда выглядят привлекательно в сравнении с хирургическим лечением, но надо учитывать и негативные стороны ЧКВ: реальную вероятность развития рестеноза и возможность неполной реваскуляризации (восстановление кровотока не во всех стенозированных коронарных артериях).

Читайте также:  Симптомы депрессивного невроза, лечение депрессивного невроза в ЦМЗ «Альянс»

Основными показаниями к реваскуляризации миокарда являются:

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.
Инвазивная коронарография c последующим переходом к чрескожному коронарному вмешательству показана всем пациентам (AHA/ACC, 2011г. Класс доказательства I).

Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.
Наличие рефрактерной стенокардии, гемодинамической или электрической нестабильности является показанием к инвазивной коронарографии c последующим переходом к чрескожному коронарному вмешательству (AHA/ACC, 2011г. Класс доказательства I).

Стабильная ИБС.
Достижения в области техники, оборудования, стентов и лекарственной терапии сделало ЧКВ рутинной и безопасной процедурой, выполняемой у больных стабильной ИБС, при подходящей анатомии коронарных артерий. Риск смертности, связанной с процедурой ЧКВ при хронической ИБС – 0,5% (ESC, 2013г.). Основные показания – стенокардия, резистентная к медикаментозной терапии, и прогностически неблагоприятное поражение коронарного русла – проксимальные гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий с сужениями на 75% и более.

Клинический пример стентирования коронарных артерий. Коронарограмма пациентa N., 56лет.

Коронарограмма правой коронарной артерии (ПКА): окклюзия (полное сужение) средней трети ПКА. Стрелкой указано место окклюзии.

Коронарограмма ПКА после выполненной операции реканализации и стентирования средней трети ПКА. Стрелкой указана локализация стента.

Противопоказания к стентированию коронарных артерий.

Абсолютных противопоказаний к стентированию коронарных артерий нет. Основное противопоказание – невозможность назначения антитромбоцитарной терапии.

Относительные противопоказания: острая почечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение, лихорадка неясного генеза возможно инфекционного, нелеченный активный инфекционный процесс, острый инсульт, тяжелая форма анемии, злокачественная неконтролируемая артериальная гипертензия, выраженные электролитные нарушения, отсутствие контакта с пациентом в связи с психологическим состоянием или тяжелым заболеванием, тяжелая сопутствующая патология, при которой коронарография может осложнить течение заболевания, отказ пациента от необходимого дальнейшего лечения (коронарная ангиопластика, аорто-коронарное шунтирование, протезирование клапана), дигиталисная интоксикация, документированная анафилактическая реакция на контрастное вещество, тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ в сосудистое русло, декомпенсированная застойная сердечная недостаточность или отек легких, тяжелая коагулопатия, эндокардит аортального клапана.

Следует учитывать, что большинство относительных противопоказаний может носить временный или обратимый характер. Поэтому, если проведение стентирования коронарных артерий можно отсрочить, тем самым можно значительно уменьшить риск развития осложнений.

Риски чрескожных коронарных вмешательств.

Несмотря на низкую частоту осложнений, ЧКВ является инвазивной манипуляцией, и ее проведение сопряжено с определенным риском.

Основные осложнения, встречающиеся при проведении ЧКВ, — это цереброваскулярные осложнения (0,22%), сосудистые осложнения (от 2%), летальный исход (1,27%), реакция на контрастное вещество (0,37%).

Частота смертности среди пациентов, подвергнутых плановому ЧКВ – 1,27%. Факторами, увеличивающие риск смерти от ЧКВ, являются возраст, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность), многососудистое поражение коронарного русла. Экстренное ЧКВ при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST и кардиогенном шоке увеличиват риск до 4,81%.

Основным фактором, лимитирующим эффективность коронарного стентирования, является процесс рестенозирования. Рестеноз – повторное сужение просвета сосуда, приводящее к снижению кровотока. In-stent рестеноз – повторное сужение просвета коронарного сосуда внунтри стента.

Факторами риска рестеноза являются:
– генетическая предрасположенность к повышенной пролиферации неоинтимы;
– сахарный диабет;
– параметры пораженного сегмента: диаметр сосуда, длина повреждение, тип стеноза;
– особенности течения процедуры: протяженность повреждения сосуда, остаточная диссекция, количество имплантируемых стентов, диаметр стента и соотношение его площади с поверхностью сосуда.

Поиски путей эффективной профилактики рестенозирования начались с самого начала применения стентирования. Наибольшие результаты достигнуты при оптимизации характеристик стента и улучшения методики его имплантации. Все попытки системной фармакологической терапии не достигали серьезных успехов. За последнее время использование стентов с лекарственным покрытием показало явное их преимущество в борьбе с рестенозом. Подробнее о стентах с антипролиферативным покрытием и путях профилактики рестеноза.

Ссылка на основную публикацию
Читать Целебная перекись водорода — Даников Николай Илларионович — Страница 3 — ЛитМир
Микроклизмы с перекисью водорода по неумывакину Нередко бывают случаи невозможности, или нежелания, внутривенного введения перекиси водорода. Выход из создавшегося положения...
Чешется кожа ладоней возможные причины зуда и шелушения рук, медикаментозные и народные методы лечен
Горят ладони рук: причины ощущения жара и жжения Каждый человек хотя бы раз в жизни ощущал жжение ладоней. Обычно этому...
Чешется кожа на теле без видимых причин и высыпаний
Зуд кожи тела: причины раздражения кожи и средства лечения Зуд кожи тела может появиться в результате ряда причин. Это могут...
Читать Щелочная система оздоровления (СИ) — Ентшура Петер, Локэмпер Иосиф, Галкин Алексей — Страница
Кислотно-щелочной гомеостаз - Acid–base homeostasis Кислотно-щелочной гомеостаз является гомеостатическим регулированием рНа из организма внеклеточной жидкости (ECF). Правильный баланс между кислотами...
Adblock detector