Что такое инфекционный мононуклеоз, читать, скачать Азбука здоровья

Мононуклеоз – симптомы и лечение

Мононуклеоз – острое инфекционной заболевание вирусной этиологии, возбудителем которого выступают герпесвирусы (чаще всего Эпштейна-Барр и цитомегаловирус человека).

Другие названия болезни — болезнь Филатова, ангина моноцитарная, лимфобластоз доброкачественный.

Впервые о состоянии, при котором наблюдается аденопатией с лихорадкой в 1887 году заявил русский ученый Нил Федорович Филатов, присвоив ей диагноз — идиопатическое воспаление лимфатических желез. Один из вирусов, являющийся чаще всего возбудителем болезни в 1964 г. из клеток лимфомы Беркитта выявили М.А. Эпштейн и И.Барр.

Многие статьи в сети описывают единственного возбудителя данной болезни — Эпштейна-Барр, однако это не совсем так, о чем мы поговорим в пункте «Причины мононуклеоза».

Инфекционный мононуклеоз характеризуется поражением зева, воспалением лимфатических узлов, прежде всего лимфоидного глоточного кольца и регионарной локализации, повышенной температурой тела, а также поражением печени, и селезенки.

Важным фактором, играющим в патогенезе болезни, причем как острой, так и хронической ее формы является ослабленный иммунитет.

Коварностью болезни является ее хронизация. Так, вирусы Эпштейна-Барр или цитомегаловирус после проникновения в организм человека пожизненно остается в клетках иммунной системы – В-лимфоцитах (В-клетки). Поэтому, в течение всей жизни, не смотря на отсутствие явных признаков или симптомов болезни человек может являться носителем вируса, медленно заражая других людей.

Кстати, инфекционный мононуклеоз еще и называют студенческой болезнью, ведь инфекция находятся на стенках и слизистых ротоглотки при поцелуях спокойно передается другому человеку. Тем не менее, основной путь передачи вируса – воздушно-капельный.

Согласно статистике, у большинства молодых людей возрастом от 25 до 35 лет выявляются антитела к вирусу.

МКБ-10: B27.0
МКБ-10-КМ: B27.0, B27.9, B27
МКБ-9: 075

Симптомы

Мононуклеоз у детей младшего возраста в преимущественно большинстве протекает без симптомов. Признаки болезни появляются уже у подростков и взрослых.

Инкубационный период инфекционного мононуклеоза составляет от 6 до 50 дней.

Продромальный период длиться обычно около 2-3 дней.

Первые признаки мононуклеоза

  • Повышенная утомляемость, легкая слабость;
  • Незначительное снижение аппетита;
  • Дискомфорт и першение в горле;
  • Небольшая головная боль.

Основные симптомы инфекционного мононуклеоза

  • Повышение температуры тела в дневное и вечернее время до 38-40 °С, которая может варьироваться в течение суток, при этом у человека может присутствовать озноб, отмечается повышенная потливость;
  • Для этой вирусной болезни характерна сильная слабость в первые 2-3 недели, которая далее становится менее выраженной, но продолжает одолевать больного еще несколько месяцев;
  • Появляется заложенность носа и насморк;
  • Развитие острого тонзиллита (ангины) и фарингита;
  • Увеличение регионарных лимфатических узлов, развитие аденопатии, что в некоторых случаях является единственным признаком болезни;
  • Примерно у 25% на коже может появится сыпь с красными пятнами по папулезному, уртикарному и геморрагическому типу, длительность которого составляет 1-4 дня;
  • Увеличение в размерах селезенки (спленомегалия) и печени (гепатомегалия), достигая своего максимума на 2-3 неделю болезни, из-за чего пациенту для предотвращения разрывов в период острой фазы болезни прописывается постельный режим;
  • Дополнительными и более редкими признаками инфекционного мононуклеоза могут быть – отечность век, красные пятна в горле, желтуха.

Осложнения

Со стороны нервной системы – менингиты, энцефалит, миелит, параличи, синдром Гийена-Барре, неврит, невропатии, психоз;

Со стороны кровеносной системы – гемолитическая анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения, панцитопения;

Со стороны органов дыхания – перекрытие лимфоузлами глоточного или паратрахеального путей, что приводит к перекрытию дыхания (обструкции), а также пневмонит;

Со стороны лимфатической системы – перенесенная первичная инфекция может стать неблагоприятнымфактором, способствующим в дальнейшем развитию агаммаглобулинемии, лимфомы Беркитта, носоглоточной карциномы;

Другое – разрыв селезенки, гепатиты, панкреатит, увеит, миокардит.

Причины мононуклеоза

Возбудителями инфекционного мононуклеоза выступают:

  • Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ, Epstein-Barr virus (EBV)), или как его еще называют «вирус герпеса человека 4 типа» (Human herpesvirus 4), относящийся к подсемейству гаммагерпесвирусы (Gammaherpesvirinae), семейства герпесвирусы (Herpesviridae).
  • Цитомегаловирус человека (Human cytomegalovirus (HCMV)), или «вирус герпеса человека 5 типа» (Human herpesvirus 5), относящийся к роду цитомегаловирусы (Cytomegalovirus), семейства герпесвирусы (Herpesviridae).
  • Редко — другие вирусы герпеса человека 6 (Human herpesvirus 6) и 7 (Human herpesvirus 7) типов.

Мишенью прежде всего являются клетки иммунитета – В-лимфоциты (В-клетки), которые под его воздействием этих вирусов, в отличие от многих других герпесвирусных инфекций не погибают, а наоборот, активируются для дальнейшей пролиферации (размножения). После заражения, анализ крови показывает в начале появление в организме антител к капсидному антигену (VCA), после обнаруживается наличие антител к раннему (ЕА) и мембранному (МА) антигену.

ВЭБ не устойчив во внешней среде – он быстро погибает при высыхании, воздействии на него высоких температур и дезинфицирующих средств. Однако, проникнув в организм, этот вирус остается жить в нем в течение всей жизни, преимущественно в В-клетках иммунной системы. Таким образом, являясь носителем инфекции человек всю жизнь, несмотря на отсутствие симптомов, может заражать других людей, как мы уже и говорили – аэрозольным путем.

Врачи отмечают, что данный вид инфекции обнаруживается в мокроте ротоглотки 15-25% взрослых и не жалующихся на здоровье лиц.

Другие болезни, которые способен вызывать вирус Эпштейна-Барр – лимфома Беркитта, носоглоточная карцинома.

Как происходит заражение мононуклеозом?

  • Воздушно-капельный путь – при чиханье, кашле, поцелуях;
  • Гематогенный путь – при переливаниях крови, инъекционные наркотики;
  • Контактно-бытовой – при питье воды из одной чашки или бутылки с серопозитивным человеком, или же совместное использование одной и той же посуды.

Факторы, способствующие развитию или обострению болезни

Ослабление иммунитета, к чему приводят – психоэмоциональные стрессы, отравления, переохлаждение, гиповитаминозы, наличие иных инфекционных болезней (ВИЧ-инфекция, различные ОРЗ, ЗППП и другие).

Классификация

Классификация мононуклеоза производится следующим образом:

По форме:

  • Острый
  • Хронический

По этиологии:

  • Гаммагерпесвирусный мононуклеоз – обусловленный заражением вирусом Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus (EBV));
  • Цитомегаловирусный мононуклеоз– обусловленный заражением цитомегаловирусом человека Эпштейна-Барр (Human cytomegalovirus (HCMV));
  • Другой инфекционный мононуклеоз – вызванный вирусами герпеса человека 6 (HV 6) и 7 (HV 7) типов;
  • Инфекционный мононуклеоз неуточненный.

Диагностика

Диагностика инфекционного мононуклеоза включает в себя следующие методы обследования:

  • Физикальное обследование;
  • Общий анализ крови – для болезни характерны лейкопения или незначительный лейкоцитоз (12-25*109/л), увеличение СОЭ (20-30 мм/ч), лимфомоноцитоз (80-90%), нейтропения, наличие плазматических клеток, отсутствие или повышенное количество атипичных мононуклеаров (10-50%);
  • Биохимический анализ крови – характерны повышенное содержание билирубина (гипербилирубинемия), незначительная гиперферментемия;
  • Серологический анализ крови с помощью ИФА – наличие специфических антител к вирусу Эпштейна-Барр IgM VCA, IgG VCA, IgG EA и IgG-EBNA;
  • С помощью ПЦР (полимеразная цепная реакция) в крови обнаруживается ДНК ВЭБ;
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • Рентген носовых пазух и грудной клетки;
  • Для уточнения и наличии осложнений могут понадобится – ЭКГ, ЭЭГ, КТ, МРТ.

Важно дифференцировать инфекционный мононуклеоз от ВИЧ-инфекции, гриппа и других ОРВИ, ОРЗ, кори, краснухи, вирусных гепатитов, гематологических болезней, аутоиммунных заболеваний.

Лечение мононуклеоза

Тактика и схема лечения инфекционного мононуклеоза зависит от стадии болезни, наличия осложнений, возраста и состояния здоровья пациента.

В случае тяжелого течения болезни, наличии осложнений и острой фазы болезни лечение проводится в режиме стационара. Легкое течение болезни с возможностью ограничить контакт больным лечится на амбулаторных условиях.

Общими методами терапии являются:

1. Постельный или полупостельный режим

Назначается для аккумулирования организмом сил для борьбы с инфекцией. Кроме того, в связи с тем, что при данной болезни у многих пациентов увеличивается в размерах селезенка, то для предотвращения ее разрыва физическую активность также ограничивают.

2. Медикаментозное лечение

2.1. Этиотропная терапия

Противовирусные препараты – применяются для купирования герпесвирусной инфекции, а также усиления активности иммунной системы. Для этих целей применяются препараты прямого действия – «Ацикловир» (дозировка 10-15 мг на 1 кг массы тела человека, в течение 10-14 дней, внутрь), а также иммуностимулятор «Интерферон человеческий рекомбинантный Альфа2b» (по 1 свече 2 раза в день, ректально, в течение 5-10 дней).

Антибактериальные препараты – применяются при тяжелом течении болезни с наличием гнойно-некротических образований в ротоглотке или подтверждении с помощью анализов наличия и негативного воздействия патогенных бактерий в организме больного.

Наиболее часто применяются следующие антибиотики:

  • Цефалоспорины – «Цефтриаксон» (по 1 мг 2 раза в сутки в/м или в/в в течение 7-10 дней), «Цефотаксим» (по 1 мг 2 раза в сутки в/м или в/в в течение 7-10 дней);
  • Фторхинолоны – «Ципрофлоксацин» (по 500 мг 1-2 раза в сутки, в течение 7-10 дней), «Левофлоксацин» (по 250-500 мг 1-2 раза в сутки, в течение 7-10 дней).

Противопоказаны при мононуклеозе следующие антибиотики – «Ампициллин», «Левомицетин», а также сульфаниламиды и макролиды.

2.2. Патогенетическая терапия

Для купирования воспалительного процесса, уменьшения болезненности и нормализации температуры тела назначаются противовоспалительные препараты – «Диклофенак» (25 мг 2-3 раза в сутки, 5-7 дней), «Парацетамол», «Ибупрофен» (200 мг 2-3 раза в сутки, 5-7 дней), «Нурофен», «Нимесил».

Для местного обезболивания и антисептической обработки ротоглотки назначается полоскания, для чего отлично зарекомендовали себя – «Фурациллин», «Йодинол», «Мирамистин».

Для снижения бурной реакции иммунитета на инфекцию и прием антибиотиков (сыпь, сильная отечность и т.д.) применяются антигистаминные препараты – «Лоратадин» (10 мг 1 раз в сутки), «Цетиризин» (5-10 мг 1 раз в сутки, 5-7 дней).

При сильно выраженном воспалении и увеличении миндалин лимфоидного глоточного кольца, для предотвращения обструкции дыхательных путей, а также лечения тромбоцитопении, миокардита, перикардита, неврологических расстройств назначаются гормональные препараты (глюкокортикостероиды) – «Преднизолон» (1-2 мг на 1 кг массы тела 1 раз в сутки, в течение 3-5 дней). Побочными эффектами в этом случае могут стать неврологические и септические нарушения.

Читайте также:  Отзывы об антидепрессанте Мелипрамин пациентов и врачей

При беременности под контролем гинеколога-акушера дополнительно назначается прием фолиевой кислоты (витамин В9).

3. Диета

При инфекционном мононуклеозе целесообразно применять диетическое питание. В частности, врач рекомендует придерживаться диеты №5 по Певзнеру (при нарушениях в печени), или диета №13.

Лечение инфекционного мононуклеоза народными средствами

Астрагал. Корень растения астрагал (Astragalus) обладает выраженным противовирусным действием, мягко воздействуя на все органы и системы. Для приготовления целебного средства необходимо 1 ст. ложку корней астрагала засыпать в термос и залить 250 мл кипятка. Настоять 30-40 минут, процедить, остудить до теплого состояния и пить по 1-2 столовые ложки за 30 минут до еды 3 раза в сутки.

Одуванчик. Обладает очищающим кровь и обезболивающим действием. Для приготовления средства нужно 1 ст. ложку корня одуванчика залить стаканом кипятка, прокипятить в течение 1 минуты, отставить на 1 час для настаивания и остывания под крышкой, процедить и выпить в течение дня за 2 раза, за 30 минут до еды, утром и вечером.

Эхинацея. Обладает иммуностимулирующим, противомикробным и противовирусным действием. Для приготовления средства 30 г цветков эхинацеи (свежих или сухих) нужно залить 500 мл кипятка, поставить под крышкой на медленный огонь для кипячения на 10 минут, после настоять около 5 часов, процедить и принимать по половине стакана 3 раза в день, до еды. Для улучшения вкусовых качеств можно добавить натуральный мёд.

Аир болотный. Настой или отвар корня аира помогает при затрудненном дыхании. Для приготовления залейте 1 ст. ложку сырья стаканом кипятка и поставьте на плиту для кипячения на маленьком огне в течение 10 минут. Отставьте средство под крышкой на 2 часа для настаивания и остывания, процедите и пейте по 1 десертной ложке перед едой до 7 раз в день, пока дыхание не нормализуется.

Имбирь и куркума. Сочетание этих природных производных помогает снять воспалительный процесс в горле, при этом дополнительно очистить ротоглотку от патогенной микрофлоры. Для приготовления смешайте между тертый корень имбиря и куркуму, залейте 500 мл кипятка и поставьте на 10 минут для кипячения на медленном огне. Далее остудите средство и применяйте в качестве полоскания и обычного чая. При употреблении внутрь можете добавить немного мёда.

Сбор. Смешайте между собой в равных пропорциях тысячелистник, цветки ромашки аптечной, календулы и бессмертника, наземную часть череды и листья мать-и-мачехи. Далее 2 ст. ложки сбора всыпьте в термос и залейте 1 литром кипятка. Настаивайте средство всю ночь, после процеживая принимайте по 100 мл за 30 минут до еды, 3-5 раз в день, в течение 2 месяцев.

Профилактика мононуклеоза

Профилактические мероприятия болезни включают в себя:

  • Соблюдение правил личной гигиены;
  • Своевременное обращение за специализированной медицинской помощью при первичных инфекциях и других болезнях, в том числе хронических тонзиллитов, фарингитов, бронхитов и других ОРЗ;
  • Избегание переохлаждения;
  • Избегание психоэмоциональных стрессов;
  • Избегание случайных близостей с незнакомыми людьми.

К какому врачу обратится?

    • Терапевт
    • Инфекционист
    • Оториноларинголог (ЛОР)
    • Педиатр

Видео

Источники

1. «Руководство по инфекционным болезням». В 2 кн., стр. 744 / под редакцией академии РАМН, профессоров Ю.В. Лобзина и К.В. Жданова. 4-е издание, 2011 г, СПб. (ООО «Издательство Фолиант»).

2. «Ключевые вопросы диагностики Эпштейна-Барр вирусной инфекции. Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение». Авторы: Н.Д. Львов и Е.А. Дудукина, 2013 г., №3, стр. 24-33.

3. «Инфекционные болезни: национальное руководство», под редакцией Н.Д. Ющука и Ю.Я. Венгерова. Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2009 г, стр. 44-53.

4. «Герпесвирусные инфекции человека». Авторы: В.А. Исаков, Д.В. Исаков, Е.И. Архипова. СПб, «СпецЛит», 2013 г, 2 издание, стр. 670.

5. «Clinical and paraclinical aspects of infectious mononucleosis». Авторы: S. Drăghici, A. Csep, «BMC Infectious Diseases», 2013 год, 1 том, стр. 65.

6. «Quantification of Epstein-Barr virus DNA is helpful for evaluation of chronic active Epstein-Barr virus infection». Автор: Y. Sakamoto, «Tohoku J. Exp. Med.», 2012 год, стр. 307-311.

7. «Diagnostic Evaluation of Mononucleosis-Like Illnesses». Авторы: C. Hurt, D. Tammaro, «The Am. J. Med.», 2007 год, стр. 911.

8. Газета ЗОЖ, Всеукраинская газета «Бабушка».

Современные подходы к лечению Эпштейна–Барр-вирусной инфекции у взрослых

Одной из актуальных проблем современной медицины является высокая инфицированность населения одним из представителей оппортунистических возбудителей — вирусом Эпштейна–Барр (ВЭБ).

Одной из актуальных проблем современной медицины является высокая инфицированность населения одним из представителей оппортунистических возбудителей — вирусом Эпштейна–Барр (ВЭБ). Практикующие врачи в своей повседневной практике чаще сталкиваются с клинически манифестными формами первичной Эпштейна–Барр-вирусной инфекции (ЭБВИ) в виде острой, как правило, не верифицированной респираторной инфекцией (более 40% случаев) или инфекционным мононуклеозом (около 18% всех заболеваний) [1, 2]. В большинстве случаев эти заболевания протекают доброкачественно и заканчиваются выздоровлением, но с пожизненной персистенцией ВЭБ в организме переболевшего [1, 3–5].

Однако в 10–25% случаев первичное инфицирование ВЭБ, протекающее бессимптомно, и острая ЭБВИ могут иметь неблагоприятные последствия [6–9] с формированием лимфопролиферативных и онкологических заболеваний, синдрома хронической усталости, ВЭБ-ассоциированного гемофагоцитарного синдрома и др. [7, 9, 11–14].

До настоящего времени нет четких критериев, позволяющих прогнозировать исход первичного инфицирования ВЭБ. Перед врачом, к которому обращается пациент с острой ЭБВИ, всегда встает вопрос: что предпринять в каждом конкретном случае, чтобы максимально снизить риск развития хронической ЭБВИ и ВЭБ-ассоциированных патологических состояний Этот вопрос не праздный, и ответить на него действительно очень трудно, т. к. до сих пор нет четкой патогенетически обоснованной схемы лечения больных, а имеющиеся рекомендации часто противоречат друг другу.

По мнению многих исследователей, лечение ЭБВИ-мононуклеоза (ЭБВИМ) не требует назначения специфической терапии [15–17]. Лечение больных, как правило, проводится в амбулаторных условиях, изоляция пациента не требуется. Показаниями к госпитализации следует считать длительную лихорадку, выраженный синдром тонзиллита и/или синдром ангины, полилимфаденопатию, желтуху, анемию, обструкцию дыхательных путей, боли в животе и развитие осложнений (хирургических, неврологических, гематологических, со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы, синдром Рейе).

При легком и среднетяжелом течении ЭБВ ИМ больным целесообразно рекомендовать палатный или общий режим с возвращением к обычной деятельности на адекватном для каждого конкретного больного физическом и энергетическом уровне. Проведенное многоцентровое исследование показало, что необоснованно рекомендуемый строгий постельный режим удлиняет период выздоровления и сопровождается длительным астеническим синдромом, требующим нередко медикаментозного лечения [18].

При легком течении ЭБВ ИМ лечение больных ограничивается поддерживающей терапией, включающей адекватную гидратацию, полоскание ротоглотки раствором антисептиков (с добавлением 2% раствора лидокаина (ксилокаина) при выраженном дискомфорте в глотке), нестероидные противовоспалительные препараты, такие как парацетамол (Ацетаминофен, Тайленол). По мнению ряда авторов назначение блокаторов Н2 рецепторов, витаминов, гепатопротекторов и местная обработка миндалин различными антисептиками являются малоэффективными и необоснованными способами лечения [19, 20]. Из экзотических методов лечения следует упомянуть рекомендуемое Ф. Г. Боковым и соавт. (2006) применение мегадоз бифидобактерий при лечении больных острым мононуклеозом [21].

Мнения о целесообразности назначения антибактериальных препаратов при лечении ЭБВИМ весьма противоречивы. По мнению Gershburg E. (2005) тонзиллит при ИМ часто асептический и назначение антибактериальной терапии не оправдано. Также нет смысла в применении антибактериальных средств при катаральной ангине [4]. Показанием для назначения антибактериальных препаратов является присоединение вторичной бактериальной инфекции (развитие у больного лакунарной или некротической ангины, таких осложнений, как пневмония, плеврит и др.), о чем свидетельствуют сохраняющиеся более трех суток выраженные воспалительные изменения показателей крови и фебрильная лихорадка. Выбор препарата зависит от чувствительности микрофлоры на миндалинах больного к антибиотикам и возможных побочных реакций со стороны органов и систем.

По данным H. Fota-Markowcka et al. (2002) у больных чаще выделяют гемофильную палочку, стафилококк и пиогенный стрептококк, реже — грибы рода Candida [22], поэтому следует признать обоснованным назначение этим больным препаратов из группы цефалоспоринов 2–3 поколения, линкосамидов, макролидов и противогрибковых средств (флуконазол) в терапевтических дозах на 5–7 дней (реже — 10 дней) [4]. Некоторые авторы при наличии некротической ангины и гнилостном запахе изо рта, вызванных, вероятно, ассоциированной ан­аэробной флорой, рекомендуют использовать метронидазол по 0,75 г/сут, разделенных на 3 приема, в течение 7–10 дней.

Противопоказаны препараты из группы аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин (Флемоксин Солютаб, Хиконцил), амоксициллин с клавуланатом (Амоксиклав, Моксиклав, Аугментин)) из-за возможности развития аллергической реакции в виде экзантемы. Появление сыпи на аминопенициллины не является IgE-зависимой реакцией, поэтому применение блокаторов Н1 гистаминовых рецепторов не имеет ни профилактического, ни лечебного эффекта [19].

По мнению ряда авторов до настоящего времени сохраняется эмпирический подход к назначению глюкокортикостероидов больным с ЭБВИ [23]. Глюкокортикостероиды (преднизолон, преднизон (Делтазон, Метикортен, Оразон, Ликвид Пред), Солу Кортеф (гидрокортизон), дексаметазон) рекомендуются больным с тяжелым течением ЭБВИМ, с обструкцией дыхательных путей, неврологическими и гематологическими осложнениями (тяжелая тромбоцитопения, гемолитическая анемия) [4, 24]. Суточная доза преднизолона составляет 60–80 мг в течение 3–5 дней (реже 7 дней) с последующей быстрой отменой препарата. Одинаковой точки зрения на назначение этим больным глюкокортикостероидов при развитии миокардита, перикардита и поражениях ЦНС нет.

При тяжелом течении ЭБВИМ показана внутривенная дезинтоксикационная терапия, при разрыве селезенки — хирургическое лечение.

Наиболее дискуссионным остается вопрос о назначении противовирусной терапии больным с ЭБВИ. В настоящее время известен большой перечень препаратов, являющихся ингибиторами ВЭБ репликации в культуре клеток [4, 25–27].

По данным E. Gershburg, J. S. Pagano (2005) все современные «кандидаты» для лечения ЭБВИ могут быть разделены на две группы:

I. Подавляющие активность ДНК-полимеразы ВЭБ:

  1. ациклические аналоги нуклеозидов (ацикловир, ганцикловир, пенцикловир, валацикловир, валганцикловир, фамцикловир);
  2. ациклические аналоги нуклеотидов (цидофовир, адефовир);
  3. аналоги пирофосфатов (Фоскарнет (фоскавир), фосфоноацетиловая кислота);
  4. 4 оксо-дигидрохинолины (возможно).

II. Различные соединения, не инги­би­рую­щие вирусной ДНК-полимеразы (механизм изучается): марибавир, бета-L-5 урацил йододиоксолан, индолокарбазол.

Однако проведенный метаанализ пяти рандомизированных контролируемых испытаний с участием 339 больных ЭБВИМ, принимавших ацикловир (Зовиракс), показал неэффективность препарата [28, 29].

Читайте также:  Буспирон инструкция по применению, аналоги, статьи » Справочник ЛС

Одна из возможных причин кроется в цикле развития ВЭБ, в котором ДНК вируса имеет линейную либо циркулярную (эписома) структуру и размножается в ядре клетки хозяина. Активная репликация вируса происходит при продуктивной (литической) стадии инфекционного процесса (ДНК ВЭБ линейной формы). При острой ЭБВИ и активации хронической ЭБВИ происходит цитолитический цикл развития вируса, при котором он запускает экспрессию собственных ранних антигенов и активирует некоторые гены клеток макроорганизма, продукты которых участвуют в репликации ВЭБ. При латентной ЭБВИ ДНК вируса имеет вид эписомы (круговой суперспиральный геном), находящейся в ядре. Циркулярный геном ДНК ВЭБ характерен для CD21+ лимфоцитов, в которых даже при первичном инфицировании вирусом практически не наблюдается литической стадии инфекционного процесса, а ДНК воспроизводится в виде эписомы синхронно с клеточным делением инфицированных клеток. Гибель пораженных ВЭБ В лимфоцитов связана не с опосредованным вирусом цитолизом, а с действием цитотоксических лимфоцитов [4].

При назначении противовирусных препаратов при ЭБВИ врач должен помнить, что их клиническая эффективность зависит от правильной трактовки клинических проявлений болезни, стадии инфекционного процесса и цикла развития вируса на этой стадии. Однако не менее важным является и тот факт, что большинство симптомов ЭБВИ связаны не с прямым цитопатическим действием вируса в инфицированных тканях, а с опосредованным иммунопатологическим ответом ВЭБ-инфицированных В лимфоцитов, циркулирующих в крови и находящихся в клетках пораженных органов. Именно поэтому аналоги нуклеозидов (ацикловир, ганцикловир и др.) и ингибиторы полимеразы (Фоскарнет), подавляющие репликацию ВЭБ и уменьшающие содержание вируса в слюне (но не санирующие ее полностью [4], не оказывают клинического эффекта на тяжесть и продолжительность симптомов ЭБВИМ.

Показаниями для лечения ЭБВИМ противовирусными препаратами являются: тяжелое, осложненное течение болезни, необходимость профилактики ВЭБ-ассоциированной В-клеточной лимфо­пролиферации у иммунокомпромети­рованных пациентов, ВЭБ-ассоциированная лейкоплакия. Bannett N. J., Domachowske J. (2010) рекомендуют применять ацикловир (Зовиракс) внутрь в дозе 800 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 10 дней (или 10 мг/кг каждые 8 часов в течение 7–10 дней). При поражениях нервной системы предпочтителен внутривенный способ введения препарата в дозе 30 мг/кг/сут 3 раза в сутки в течение 7–10 дней.

По мнению E. Gershburg, J. S. Pagano (2005), если под действием каких-либо факторов (например, иммуномодуляторов, при ВЭБ-ассоциированных злокачественных опухолях — применение лучевой терапии, гемцитабина, доксорубицина, аргинина бутирата и др.) удается перевести ДНК ВЭБ из эписомы в активную репликативную форму, т. е. активировать литический цикл вируса, то в этом случае можно ожидать клинический эффект от противовирусной терапии.

В комплексной терапии рекомендуется внутривенное введение иммуноглобулинов (Гаммар-П, Полигам, Сандоглобулин, Альфаглобин и др.) 400 мг/кг/сут, № 4–5.

В последние годы все чаще для лечения ЭБВИ стали применять рекомбинантные альфа-интерфероны (Интрон А, Роферон-А, Реаферон-ЕС) по 1 млн ME в/м в течение 5–7 дней или через день; при хронической активной ЭБВИ — 3 млн ME в/м 3 раза в неделю, курс 12–36 недель.

В качестве индуктора интерферона при тяжелом течении ЭБВИ рекомендуется использовать Циклоферон по 250 мг (12,5% 2,0 мл) в/м, 1 раз в сутки, № 10 (первые двое суток ежедневно, затем через день) или по схеме: 250 мг/сут, в/м на 1-й, 2-й, 4-й, 6-й, 8-й, 11-й, 14-й, 17-й, 20-й, 23-й, 26-й и 29-й день в сочетании с этиотропной терапией. Перорально Циклоферон назначается по 0,6 г/сут, курсовая доза (6–12 г, т. е. 20–40 таблеток).

Медикаментозная коррекция астенического синдрома при хронической ЭБВИ включает назначение адаптогенов, высоких доз витаминов группы В, ноотропных препаратов, антидепрессантов, психостимуляторов, препаратов с прохолинергическим механизмом действия и корректоров клеточного метаболизма [30–32].

Залогом успешного лечения больного с ЭБВИ являются комплексная терапия и строго индивидуальная тактика ведения как в стационаре, так и во время диспансерного наблюдения.

Литература

  1. Li Z. Y., Lou J. G., Chen J. Analysis of primary symptoms and disease spectrum in Epstein-Barr virus infected children // Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2004. Vol. 42. № 1. P. 20–22.
  2. Grotto I., Mimouni D., Huerta M., Mimouni M., Cohen D., Robin G., Pitlik S., Green M. S. Clinical and laboratory presentation of EBV positive infectious mononucleosis in young adults // Epidemiol Infect. 2003, August; 131 (1): 683–689.
  3. Поляков В. Е., Лялина В. Н., Воробьева М. Л. Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова) у детей и подростков //Эпидемиология и инфекционные болезни. 1998. № 6. С. 50–54.
  4. Gershburg E., Pagano J. S. Epstein-Barr infections: prospects for treatment // Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2005. Vol. 56. № 2. P. 277–281.
  5. Nelson textbook of pediatrics, 17 th Edition /[edited by] R. E. Behrman, R. M. Kliegman, H. B. Jenson. 2004. P. 2615–2619.
  6. Cohen J. I., Kimura H., Nakamura S., Ko Y.-H., Jaffe E. S. Epstein-Barr virus-associated lymphoproliferative disease in non-immunocompromised hosts: a status report and summary of an international meeting, 8–9 September 2008 // Ann Oncol. 2009 September; 20 (9): 1472–1482.
  7. Cohen J. I. Epstein-Barr virus infection // The New Engl. J. of Med. 2000. V. 343, № 7. Р. 481–491.
  8. Glenda C. Faulkner, Andrew S. Krajewski and Dorothy H. CrawfordA The ins and outs of EBV infеction // Trends in Microbiology. 2000, 8: 185–189.
  9. Симованьян Э. Н., Денисенко В. Б., Бовтало Л. Ф., Григорян А. В. Эпштейна–Барр-вирусная инфекция у детей: современные подходы к диагностике и лечению // Лечащий Врач. 2007; № 7: С. 36–41.
  10. Foerster J. Infectious mononucleosis. In: Lee. Wintrobe’s Clinical Hematology. 10 th ed. 1999: 1926–1955.
  11. Okano M. Epstein-Barr virus infecion and its role in the expanding spectrum of human diseases // Acta Paediatr. 1998. Jan; 87 (1): 11–18.
  12. Pagano J. S. Viruses and lymphomas // N. Eng. J. Med. 2002. Vol. 347. № 2. P. 78–79.
  13. Lande M. B. et al. Immune complex disease associated with Epstein–Barr virus infectious mononucleosis // Pediatr. Nephrol. 1998. Vol. 12. № 8. P. 651–653.
  14. Thracker E. L., Mirzaei F., Ascherio A. Infectious mononucleosis and risk for multiple sclerosis: a metaanalysis // Ann. Neurol. 2006. Vol. 59. № 3. P. 499–503.
  15. Краснов В. В. Инфекционный мононуклеоз. Клиника, диагностика, современные принципы лечения. СПб: Н. Новгород, 2003.
  16. Mark H. Ebell Epstein-Barr Virus Infectious Mononucleosis Fam // Physician. 2004 Oct. 1; 70 (7): 1279–1287.
  17. Okano M., Gross G. Advanced therapeutic and prophylactic strategies for Epstein-Barr virus infection in immunocompromised patients // Expert. Rev. Anti. Infect. Ther. 2007. Vol. 5. № 3. P. 403–413.
  18. Dalrymple W. Infectious mononucleosis. Relation of bed rest and activity to prognosis. Postgrad Med. 1964; 35: 345–349.
  19. Кудин А. П. Эта «безобидная» вирус Эпштейна-Барр инфекция. Часть 2. Острая ВЭБ-инфекция: эпидемиология, клиника, диагностика, лечение // Медицинские новости. 2006; № 8. Т. 1: С. 25–31.
  20. Vendelbo J. L, Lildholdt T., Bende M., Toft A., Brahe Pedersen C., Danielsson G. P. Infectious mononucleosis treated by an antihistamine: a comparison of the efficacy of ranitidine (Zantac) vs placebo in the treatment of infectious mononucleosis // Clin Otolaryngol. 1997; 22: 123–125.
  21. Боковой Ф. Г., Лыкова Е. А., Дегтярева В. А. и др. Лечение острых форм инфекционного мононуклеоза у детей в стационаре // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2007. № 1. С. 53–56.
  22. Fota-Markowcka H. et al. Profile of microorganisms isolated in nasopharyngeal swabs from the patients with acute infectious mononucleosis // Wiad. Lek. 2002. Vol. 55. № 3–4. P. 150–157.
  23. Tynell E., Aurelius E., Brandell A. et al. Acyclovir and prednisolone treatment of acute infectious mononucleosis: a multicenter, double-blind, placebo-controlled study // J Infect Dis. 1996; 174: 324–331.
  24. Roy M., Bailey B., Amre D. K. et al. Dexamethasone for the treatment of sore throat in children with suspected infectious mononucleosis: a randomized, double-blind, placebo-controlled, clinical trial // Archiv Pediatric Adolescent Med. 2004; 158: 250–254.
  25. Furman P. A., de Miranda P., St. Clair M. H. et al. Metabolism of acyclovir in virus-infected and uninfected cells. Antimicrob // Agents Chemother. 1981; 20: 518–524.
  26. St Clair M. H., Furman P. A., Lubbers C. M. et al. Inhibition of cellular alpha and virally induced deoxyribonucleic acid polymerases by the triphosphate of acyclovir // Antimicrob Agents Chemother. 1980; 18: 741–745.
  27. Meerbach A. et al. Inhibitory effects of novel nucleoside and nucleotide analogues on Epstein-Barr virus replication // Antivir. Chem. Chemother. 1998. Vol. 9. № 3. P. 275–282.
  28. Torre D., Tambini R. Acyclovir for treatment of infectious mononucleosis: a meta-analysis // Scand J Infect Dis. 1999; 31: 543–547.
  29. Van der Horst C., Joncas J., Ahronheim G. et al. Lack of effect of peroral acyclovir for the treatment of acute infectious mononucleosis // J Infect Dis. 1991; 164: 788–792.
  30. Демиденко Т. Д., Ермакова Н. Г. Основы реабилитации неврологических больных. СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2004. 304 с.
  31. Мохорт Т. В. Возможности коррекции и профилактики синдрома хронической усталости // Медицинские новости. 2003. № 2. С. 71–78.
  32. Albrecht F. Chronic fatigue syndrome // J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. 2000. V. 39, № 7. P. 808–809.

При тяжелом течении инфекционного мононуклеоза показано применение

Мононуклеоз Лечение инфекционного мононуклеоза подразумевает симптоматическую и поддерживающую терапию, которая включает хорошую гидратацию, прием жаропонижающих средств и анальгетиков (например, парацетамол и разные нестероидные противовоспалительные средства). Из-за риска развития острой почечной недостаточности и энцефалопатии (синдром Рея), детям противопоказано назначение Аспирина . Отдых до сих пор часто рекомендуют, однако его польза при лечении инфекционного мононуклеоза неизвестна.

При инфекционном мононуклеозе больному противопоказаны занятия спортом и физические нагрузки в течение первых 3-4 недель с момента развития патологии, что обусловлено возможным разрывом селезенки. Ацикловир временно снижает распространение вируса Эпштейн-Барр в ротоглотку, но этот препарат не эффективен для снятия симптомов или снижения частоты осложнений. Поэтому Ацикловир и аналогичные противовирусные препараты не показаны.

Читайте также:  Обследование больных с полной вторичной адентией

Лечение при тяжелом течении инфекционного мононуклеоза

Больные с тяжелыми системными симптомами инфекционного мононуклеоза и осложнениями должны быть госпитализированы (см статью «Инфекционный мононуклеоз: Диагностика» ).

Системные кортикостероидные препараты назначают при тяжелой обструкции дыхательных путей, тяжелой форме тромбоцитопении (

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА

Группы пациентов

Лечение

Инфекционный мононуклеоз без серьезных осложнений

Инфекционный мононуклеоз с обструкцией верхних дыхательных путей и/или гемолитической анемией

Инфекционный мононуклеоз с тромбоцитопенией

— Кортикостероиды или иммуноглобулин (внутривенно)

ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА

  • Основой лечения инфекционного мононуклеоза является поддерживающая терапия, которая включает гидратацию, прием жаропонижающих средств и анальгетики ( Парацетамол и нестероидные противовоспалительные средства). Аспирин противопоказан детям из-за риска развития синдрома Рея
  • Кортикостероидные препараты назначают для облегчения состояния обструкции верхних дыхательных путей (кортикостероиды позволяют уменьшить размеры увеличенных миндалин и лимфоузлов в ротоглотке)
  • С помощью кортикостероидов модифицируют иммунный ответ, что является показанием для их назначения при лечении гемолитической анемии и иммунной тромбоцитопении
  • Внутривенное введение иммуноглобулинов позволяет модулировать иммунную реакцию у больных инфекционным мононуклеозом с ассоциированной иммунной тромбоцитопенией
  • Внутривенное введение иммуноглобулинов можно рассматривать в качестве первой линии терапии при активном кровотечении. На сегодняшний день нет консенсуса в отношении оптимальной схемы или комбинации применения кортикостероидов и иммуноглобулинов при инфекционном мононуклеозе с осложнениями. Их назначение (по отдельности или совместное) зависит от мнения и склонности лечащего врача

ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ

Парацетамол : дети – 10-15 мг/кг перорально каждые 4-6 часов (по показаниям), максимальная суточная доза у детей – 90 мг/кг; взрослые – 500-1000 мг перорально каждые 4-6 часов (по показаниям), максимальная суточная доза у взрослых – 4000 мг/кг

— ИЛИ —

Ибупрофен : дети – 5-10 мг/кг перорально каждые 6-8 часов (по показаниям), максимальная суточная доза у детей – 40 мг/кг; взрослые – 200-400 мг перорально каждые 4-6 часов (по показаниям), максимальная суточная доза у взрослых – 1200 мг/кг

ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА С ОБСТРУКЦИЕЙ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И/ИЛИ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ АНЕМИЕЙ

Парацетамол : дети – 10-15 мг/кг перорально каждые 4-6 часов (по показаниям), максимальная суточная доза у детей – 90 мг/кг; взрослые – 500-1000 мг перорально каждые 4-6 часов (по показаниям), максимальная суточная доза у взрослых – 4000 мг/кг

— ИЛИ —

Ибупрофен : дети – 5-10 мг/кг перорально каждые 6-8 часов (по показаниям), максимальная суточная доза у детей – 40 мг/кг; взрослые – 200-400 мг перорально каждые 4-6 часов (по показаниям), максимальная суточная доза у взрослых – 1200 мг/кг

Преднизолон : дети – 1-2 мг/кг в сутки перорально, распределенного на несколько доз, в течение 5-7 дней; взрослые – 30-60 мг/кг в сутки перорально, распределенного на несколько доз, в течение 5-7 дней; в первые дни лечения можно назначать внутривенное введение эквивалентной дозу препарата

ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА С ТРОМБОЦИТОПЕНИЕЙ

Парацетамол : дети – 10-15 мг/кг перорально каждые 4-6 часов (по показаниям), максимальная суточная доза у детей – 90 мг/кг; взрослые – 500-1000 мг перорально каждые 4-6 часов (по показаниям), максимальная суточная доза у взрослых – 4000 мг/кг

— ИЛИ —

Ибупрофен : дети – 5-10 мг/кг перорально каждые 6-8 часов (по показаниям), максимальная суточная доза у детей – 40 мг/кг; взрослые – 200-400 мг перорально каждые 4-6 часов (по показаниям), максимальная суточная доза у взрослых – 1200 мг/кг

Преднизолон : дети – 1-2 мг/кг в сутки перорально, распределенного на несколько доз, в течение максимум 14 дней, ИЛИ 4 мг/кг в сутки перорально в течение 3-4 дней; взрослые – 0,5-2 мг/кг в сутки перорально, распределенного на несколько доз, в течение 14-28 дней

— ИЛИ —

Метилпреднизолон : взрослые – 30 мг/кг в сутки внутривенно в течение 7 дней

— ИЛИ —

Дексаметазон : взрослые – курсом по 40 мг/кг в сутки перорально 1 раз в день каждые 14-28 дней, продолжительность – 1-4 курса

— ИЛИ —

Иммуноглобулин : дети – 0,8-1 г/кг однократно внутривенно; взрослые – 0,4 мг/кг в сутки внутривенно ИЛИ 1 г/кг внутривенно в течение 1-2 дней

Мониторинг пациентов

Пациенты, после лечения инфекционного мононуклеоза, требуют периодического осмотра в течение последующих 1-2 месяцев для подтверждения разрешения симптоматики.

Рекомендации пациентам

На сегодняшний день нет конкретных клинических указаний в отношении того, когда пациентам можно выполнять физические нагрузки (в том числе и занятия спортом). Стандартная рекомендация избегать физическую активность в течение 21-28 дней и до разрешения симптомов, также касается и спортсменов. После этого пациентам назначается контрольное ультразвуковое исследование селезенки. Если размеры селезенки соответствуют норме, пациенту разрешают выполнять физическую нагрузку низкой интенсивности в течение как минимум 7 дней, затем можно постепенно увеличивать интенсивность до прежнего уровня при условии нормального самочувствия.

Лица, недавно перенесшие инфекционный мононуклеоз не могут быть донорами крови или органов.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА

Осложнение

Продолжительность

Вероятность

Высыпания, обусловленные применением Ампициллина

Часто возникает у взрослых (иногда у детей) примерно на 5-10 день лечения Ампициллином , Амоксициллином или β-лактамами . Несмотря на то, что высыпания связаны с пенициллинами, они не являются истинной аллергией на пенициллин.

Высыпания, как правило, макулопапулезные и сопровождаются зудом; разрешаются через несколько дней после окончания применения антибиотиков

Разрыв селезенки

Возникает редко (у 0,1-0,5% больных) из-за чрезмерной инфильтрации органа лимфоцитами. Уровень смертности от этого осложнения составляет около 30%.

Селезенка может резко увеличиваться и быть уязвимой к спонтанному разрыву или разрыву от незначительного травматического действия (в том числе от кашля, рвоты, дефекации и даже при развороте в кровати). Разрыв селезенки чаще всего происходит в течение 2-3 недели заболевания.

Несмотря на то, что спленэктомию, как правило, проводят тщательно отобранной группе больных, возможно рассмотрение варианта осторожного серийного наблюдения за селезенкой или проведение щадящего вмешательства. Наблюдение и поддерживающая терапия может быть достаточной для пациентов со стабильным гемодинамическим статусом.

Неврологические нарушения

У 1% больных инфекционным мононуклеозом (чаще у подростков и взрослых) в течение первых 14 дней заболевания развивается энцефалит. Этиологическое исследование энцефалита у детей продемонстрировало наличие вируса Эпштейн-Барр у 6% больных.

К другим возможным неврологическим осложнениям инфекционного мононуклеоза относятся асептический менингит, синдром Гийена-Барре, паралич черепно-мозговых нервов (см статью «Черепно-Мозговые Нервы. Общие сведения» ), поперечный миелит, подострый склерозирующий панэнцефалит, острая мозжечковая атаксия и психоз

Хроническая активная Эпштейн-Барр инфекция

Очень редко у пациентов развивается хроническое активное заболевание, которое имеет плохой прогноз с высоким показателем смертности. Осложнение характеризуется постоянным или периодическим повышением температуры тела, чувством общего недомогания, чрезмерной усталостью, гепато- и/или спленомегалией, нарушениями функции печени, цитопениями в течение более 6 месяцев. Летальность обусловлена, как правило, лимфомой, гемофагоцитарным синдромом или фульминантным гепатитом

Аутоиммунные негематологические патологии

Исследования предусматривают возможную связь вируса Эпштейн-Барр с аутоиммунными заболеваниями (например, рассеянный склероз, системная красная волчанка и др)

Злокачественные патологии

Эпштейн-Барр инфекцию ассоциируют с возможным развитием карциномы носоглотки, лимфомы Беркитта и болезни Ходжкина у пациентов в развивающихся странах. Больные с иммунодефицитными состояниями или с угнетенным иммунитетом вследствие трансплантации органов относятся к группе высокого риска потенциальных фатальных нарушений лимфопролиферативных патологий, ассоциированных с инфекцией Эпштейн-Барр (например, посттрансплантационные лимфопролиферативные нарушения, B-клеточные лимфомы и др)

Усталость

Есть данные о синдроме хронической усталости через 6 месяцев после завершения лечения (в одном исследовании осложнение возникало у 9-22% пациентов, в сравнении с 0-6% после инфекции верхних дыхательных путей). Перспективное исследование больных инфекционным мононуклеозом показало, что для достижения функционального статуса, который был до болезни, требуется примерно 2 месяца.

Женский пол и расстройства настроения перед началом заболевания являются факторами риска развития синдрома хронической усталости после перенесенного инфекционного мононуклеоза.

Для постановки диагноза «синдром хронической усталости» у пациента хроническая усталость должна наблюдаться не менее 6 месяцев. Для постановки диагноза пациента после инфекционного мононуклеоза может чувство усталости может наблюдаться в течение более короткого срока

Острый акалькулезный холецистит

Редкие случаи острого акалькулезного холецистита описаны при острой инфекции Эпштейн-Барр. Осложнение может возникать как атипичное клиническое проявление первичной инфекции Эпштейн-Барр

СИНДРОМ ПОСТИНФЕКЦИОННОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ УСТАЛОСТИ

Синдром хронической усталости развивается чаще у женщин среднего возраста и характеризуется длительной чрезмерной усталостью, субфебрильной температурой тела, умеренной лимфаденопатией, фарингитом и невропсихологическими нарушениями. Во всем мире распространенность синдрома хронической усталости составляет примерно 0,4-1%. При изучении данных разных исследований не удалось обнаружить достаточно доказательств о наличии конкретных потенциальных факторов риска развития этого синдрома, которые были бы полезными для практикующих врачей. В разных источниках указывают разный показатель частоты развития синдрома хронической усталости у пациентов с инфекционным мононуклеозом в анамнезе, но в целом эта патология не является очень распространенным явлением. Некоторые небольшие исследования демонстрируют возможность определенного влияния вируса Эпштейн-Барр на патогенез синдрома хронической усталости в некоторых подгруппах пациентов. Однако на сегодняшний день не существует убедительных данных, которые бы позволили предполагать, что вирус Эпштейн-Барр является этиологическим фактором этого синдрома. Скорее всего, новые данные дают основание допустить тот факт, что постинфекционный синдром хронической усталости представляет собой распространенный и стереотипный результат нескольких вирусных и невирусных патологий.

ПРОГНОЗ

Прогноз инфекционного мононуклеоза у лиц с изначально нормальным здоровьем очень хороший. Летальность при этом заболевании очень низкая и обусловлена, как правило, обструкцией дыхательных путей, разрывом селезенки, кровотечением, неврологическими осложнениями или вторичной инфекцией.

Источники:

3. Leach TC, Sumaya CV. Epstein-Barr virus. In: Feigin RD, Cherry J, Demmel G, et al., eds. Textbook of pediatric infectious diseases. 5th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2003:1932-1948

Ссылка на основную публикацию
Что такое демодекс, и как от него быстрее избавиться
3 способа лечения демодекоза на лице Демодекоз – это хроническое дерматологическое заболевание, вызываемое клещами рода Demodex. Известно около 65 видов...
Что произойдет, если съесть самый острый перец в мире — National Geographic Россия красота мира в ка
Что делать если съел жгучий перец. Чем заесть (запить) пожар от красноватого перца во рту Жжение, вызванное острой пищей, в...
Что с точки зрения психологии могут означать такие привычки, как кусание ногтей, губ, обдирание кожи
Кусаю губы в кровь, сдирая с них кожу. Что делать? Нужно идти вглубь, разбираться с причинами, исследовать психосоматику, от чего...
Что такое деперсонализация и как с ней жить — Афиша Daily
Деперсонализация — потеря личности на фоне стресса, депрессии и навязчивого невроза Деперсонализация — это расстройство, при котором человек искаженно воспринимает...
Adblock detector