Чувствительность к антибиотикам штаммов klebsiella pneumoniae, выделенных в многопрофильном стациона

Страха ради. О мотивации российского врача

Представьте ситуации, с которыми вы сталкивались или, с большой вероятностью, можете столкнуться как родитель, имеющий дело с отечественной детской медициной. Курсивом я кратко объясню, почему с точки зрения современной медицины решения врачей неверны.

Итак, вы вызвали врача к ребенку, у которого поднялась температура и потекли сопли. Врач пришел и назначил антибиотик. Подавляющее большинство детских ОРЗ вызываются вирусами и не требуют лечения антибиотиками. Чрезмерное лечение антибиотиками (например, лечение ими ОРВИ) приводит к побочным эффектам и развитию устойчивой к антибиотикам микрофлоры.

Вы пришли делать ребенку прививку. Врач требует сдать анализы, находит в них минимальные отклонения и лепит «медотвод». Анализы перед прививками бесполезны и не делаются ни в одной развитой стране мира. Минимальные отклонения от нормы в большинстве случаев не означают никакой патологии. Отказ от вакцинации подвергает ребенка риску тяжелых, инвалидизирующих и смертельных заболеваний.

Вы вызвали скорую помощь ребенку с кашлем. Бригада приехала, прислонила к ребенку стетоскоп и повезла вас в больницу с подозрением на пневмонию. Пневмония — относительно редкое осложнение. Внебольничная (домашняя) пневмония должна лечиться на дому. Современные оральные антибиотики справляются с ней ничем не хуже уколов в стационаре. Пребывание в стационаре — это стресс, ненужные процедуры и риск контакта с другими инфекциями. Кроме того, в эпоху вакцинации от пневмококка большинство пневмоний — вирусные и вообще не требуют лечения антибиотиками.

(Продолжение.) Вы приехали в приемное отделение, где вас смотрит врач и кладет в отделение, не разбираясь. В отделении вас оформляют и не выписывают, даже если пневмонию не нашли. Свои пару-тройку дней вы отлежите. Риски те же.

(Продолжение-вариант.) Врач слушает ребенка, слышит хрипы, ставит диагноз «бронхит», «бронхиолит» или «бронхиальная астма» и назначает рентген «на всякий случай». Ни один из этих диагнозов не требует подтверждения рентгеном. Пневмонию следует исключать только при веском подозрении (длительный кашель, высокая интоксикация, характерная картина в легких при выслушивании, ночная потливость, сопутствующие боли в животе, повторные подъемы температуры, выраженные воспалительные изменения в анализе крови и пр.). Рентгенография у маленьких детей нередко приводит к ложноположительным результатам (и ненужному лечению) и, хотя немного, но повышает пожизненный риск онкологических заболеваний.

Вы приходите в поликлинику за какой-нибудь справкой или рецептом на молочную кухню. Вас заставляют пройти осмотр у специалистов и сдать анализы. Здоровому ребенку не надо проходить медосмотры, если у родителей нет жалоб, а у педиатра нет серьезных подозрений. В развитых странах специалисты — это врачи, занимающиеся болезнями своей системы, а не диспансеризацией здоровых детей. Такая наша практика приносит стресс ребенку и подвергает его ненужным манипуляциям, которые имеют риск ложноположительных результатов и случайных находок, ведущих к еще большему количеству ненужных манипуляций, вплоть до операций. Кроме того, визит в поликлинику — это риск контакта с инфекцией и стресс для родителей, особенно если что-то «найдут». Со стороны здравоохранения такая практика резко увеличивает расходы и нагрузку на врачей и понижает компетентность специалистов и педиатров (ведь у них нет необходимости отвечать за огромный пласт медицинских проблем, которые они адресуют коллегам).

Подобные ситуации есть и во взрослой медицине, но я пишу только о том, что хорошо знаю.

Все эти ситуации объединяет не только нерациональность принятых решений, но и безразличие к потребностям пациентов и их родителей. Как будто докторам даже в голову не приходит, что можно по-другому. Не класть в стационар, не лишать вакцинальной защиты, не подвергать риску антибиотикоустойчивой инфекции в будущем.

Почему же эти ситуации в условиях нашей медицинской системы неизживаемы?

Считается, что во врачи часто идут по внутреннему побуждению помогать людям. В экзистенциальном смысле это профессия читерская — что бы врач ни делал, в целом смысл его деятельности понятен: помогать людям, уменьшать боль, убирать неприятные симптомы, спасать жизни в конце концов. Если подходить рационально, а не эмоционально, то на вопросы, которые люди задают себе в кризисе среднего возраста, врачу отвечать чуть легче. Польза, принесенная миру, кажется бесспорной.

Однако система деформирует людей, и со временем это прекрасное побуждение исчезает. Поведение врачей часто вызывает как минимум недоумение: если ты так не любишь людей, зачем ты врач? Каждый из нас с таким сталкивался. Я уже переводил недавно статью про моральную травму и выгорание, характерные для опытных врачей, но необъяснимые с точки зрения гуманизма или даже просто качественной медицинской помощи решения часто принимают даже молодые врачи. Почему это происходит?

Я уверен, что в медицине не может быть столько психопатов и безразличных к чужим проблемам людей. Проблема лежит в области мотивации и ответственности.

Ответственность подразумевает, что врач должен нести ношу последствий своих решений. Это требует воли и стойкости, которые в свою очередь должны подкрепляться внутренним ресурсом. Но, к сожалению, в нашем медицинском образовании никто не занимается личностным развитием врача: психологической устойчивостью, способностью принимать решения, даже риторике и аргументации никто не учит. Зато с института врача стращают фразами типа «история болезни пишется для прокурора», а также по-советски эффективно иссекают желание проявлять инициативу, даже аргументированную, если она идет вразрез с методичкой кафедры.

Совершенно естественным позывом для врача, и так вынужденного постоянно принимать решения, является осознанное или неосознанное желание минимизировать ответственность. Основной мотивацией врача в системе становится не помощь пациенту, а избежание как моральной, так и очень даже материальной ноши. Попросту говоря, врач стремится принимать те решения, которые легитимны в системе и при этом снижают риск получить по шапке. И ведь сложно его в этом винить!

Вот простое объяснение тем решениям, которые описаны выше. Курсивом выделены последствия правильных, но «опасных» с точки зрения врача решений.

Если врач назначает антибиотики при ОРВИ, нет механизма его в этом уличить и тем более за это наказать. Врач всегда может слегка усилить симптомы в описании или сказать, что необходимость в антибиотике подсказало его клиническое чутье (и иногда это так и есть, не зря опыт — одно из важнейших качеств врача). Но главное — даже проверять никто не будет. Если же врач не назначит антибиотик, а состояние ухудшится, на врача могут написать жалобу — и не важно, сумеет ли он объясниться, но нервы и время это убьет.

За невыполнение прививок при медотводе врачу ничего не грозит. Он всегда может обосновать медотвод каким-то пустяком, который давно не принимается во внимание современной медициной, но по-прежнему считается достаточной причиной у нас (например, медотвод в 1 месяц после ОРВИ — так можно любые сопли или покашливание записать в ОРВИ и давать медотвод постоянно). Кроме того, ему очень помогают анализы и специалисты. Вероятность найти нейтропению или минимальную анемию очень высоки (недавно приходил пациент, которому не стали делать прививки при гемоглобине на 2 единицы ниже нормы, а когда он поднялся на 3 единицы — сделали, хотя все это находится в пределах погрешности), а знакомый невролог легко поставит «перинатальное поражение нервной системы» и сам даст медотвод. Если после прививки произойдет неприятное событие, которое родители свяжут с прививкой, врач получит жалобу и пойдет на комиссию. Поскольку родители мнительны, а врачи часто не имеют возможности подробно объяснить, чего ждать после прививки, такая вероятность очень высока.

Читайте также:  Урчит живот после еды - причины, что делать

Госпитализация всегда возможна по формальным поводам — нужно всего лишь подозрение со стороны врача (непроверяемо!) и запуганность со стороны родителей. С запугиванием наши врачи справляются отменно. Если скорая или врач приемного отделения не госпитализируют ребенка, а состояние ухудшится, их накажут.

Если ребенок подхватит суперинфекцию в стационаре, в этом никто не обвинит врача. Уровень стресса и удлинение времени выздоровления никто в наших клинических условиях не измеряет. А если врач отпустит ребенка раньше положенного по стандартам, больница недополучит денег. Поэтому врачи будут держать вас, чтобы выбрать положенные койко-дни. Кроме того, отпустить вас под расписку означает внеочередной труд по оформлению документов. Проще размеренно выписать вас в плановом порядке.

Врач всегда может формально обосновать назначение рентгена, если понадобится. Связь онкологического заболевания с рентгеном в детстве у конкретного пациента доказать невозможно. А если вдруг у ребенка разовьется пневмония, врача могут обвинить в том, что он недообследовал пациента и пропустил заболевание.

Избыточное обследование вполне соотносится с требованиями системы и ненаказуемо. А за недостаточный охват диспансеризацией врача могут наказать, например, не выплатив премию, которая составляет существенную часть зарплаты.

Если серьезное заболевание пропустит узкий специалист, педиатр будет ни при чем. А если он возьмет на себя ответственность за все здоровье ребенка в целом, не занимая более узкоквалифицированных коллег, то и последствия будет расхлебывать один.

Таким образом, ответ очень прост. В условиях нашей архаичной, ригидной и забюрократизированной медицинской системы врачи часто принимают решения не исходя из пользы для пациента, а стремясь избежать опасности быть наказанным. И эти решения подсказывает сама система. Там, где она слепа, простор и безопасность, а за несоблюдение вредных, но устоявшихся практик врач может сильно пострадать.

Суперлекарство для борьбы с супермикробами

Чем больше применяют антибиотики, тем быстрее развивается устойчивость бактерий к ним

Синтез новых антибиотиков – дело очень дорогое и трудное. Поэтому их мало. Фото РИА Новости

Одна из острейших проблем современной медицины – растущая устойчивость бактерий к лекарственным препаратам, появление супермикробов, на которых ничего не действует. Еще вчера лекарство было эффективным, а сегодня оно бесполезно. Антимикробная резистентность – угроза здоровью и даже жизни людей во всем мире. Этой угрозе была посвящена XXI Российская конференция «Современные проблемы и перспективы антимикробной терапии».

Из-за развития устойчивости к лекарствам увеличивается продолжительность заболеваний, существенно повышается опасность в послеоперационном периоде, это одна из причин роста смертности.

Сергей Яковлев, профессор кафедры терапии Первого Московского медицинского университета им. Сеченова, привел данные Всемирной организации здравоохранения: на сегодняшний день в мире 700 тыс. человек погибают от неизлечимых инфекций. И это не чума, не холера, а обычные инфекции – пневмония, пиелонефрит, перитонит, вызванные устойчивыми к антибиотикам микробами. «Клиницисты встречаются с тяжелыми пациентами каждый день, – отмечает профессор Яковлев. – Если это тяжелая внутрибольничная инфекция, вызванная устойчивыми возбудителями, то шансы на выздоровление существенно падают из-за снижения эффективности антибиотиков. Вчера эти инфекции можно было вылечить, а сегодня уже нельзя».

Существует прямая зависимость: чем больше применяется антибиотиков, тем выше уровень антибиотикорезистентности в регионе или стационаре. Необходимо сократить назначение антибиотиков там, где они не нужны, подчеркивает профессор. Это нужно настойчиво повторять всем: и врачам, и пациентам. К этому уже пришли многие страны, осталась лишь Россия в компании с Индией и Пакистаном, где антибиотики можно купить без рецепта.

Повышенному риску подвергаются пациенты лечебных учреждений – их иммунная система уже ослаблена каким-либо заболеванием и особенно легко поддается воздействию различных инфекций, быстро распространяющихся в больнице.

Денис Цветков, заместитель главного врача Одинцовской областной больницы, подчеркивает: «Если врачи неправильно назначили стартовую терапию, если они стали исходить не из того, с каким пациентом и возбудителем они имеют дело, а из наличия препарата в стационаре или его стоимости, то расплачивается пациент. Необходимо принципиально поменять парадигму. В любом стационаре страны должен быть весь спектр препаратов, который может помочь пациенту с любым набором резистентных штаммов».

За пределами лечебных учреждений ключевым орудием борьбы с распространением антимикробной резистентности может стать повышение осведомленности населения о важности правильного применения препаратов – в первую очередь следование рекомендациям врачей и отказ от приема антибиотиков без лабораторного определения возбудителя заболевания и соответствующего назначения. Устойчивость вырабатывается при передаче бактериями генетической информации, а это происходит именно из-за неправильного приема препаратов.

«Сегодня врачи вынуждены применять антибактериальные препараты в условиях неопределенности. Надо менять форму обслуживания острых больных – обследовать их сразу же. Во всем мире развиваются отделения неотложной помощи, куда приходит острый больной и сразу сдает все анализы. Это значительно снижает неправильное использование антибиотиков», – заявил профессор Владимир Таточенко, советник директора Национального центра здоровья детей. Он рассказал, что в Центре здоровья детей такое отделение есть и очень немногие дети госпитализируются. Чаще всего их можно отправить домой, уже имея все данные для решения – назначать ли антибиотик.

Профессор Владимир Белобородов, заведующий кафедрой инфекционных болезней Российской медицинской академии последипломного образования, остановился на необходимости разработки новых эффективных препаратов. Распространение антимикробной резистентности опережает темпы исследований фармацевтических компаний. Новых антибиотиков мало – синтезировать их очень трудно.

На сегодняшний день есть всего несколько крупных баз данных, содержащих сведения о химических соединениях, которые могут быть потенциально возможными для применения в качестве антибиотиков. В ходе исследований при планировании производства, когда выявляются не только их биологические свойства против бактерий, но и токсичность для человека, из тысячи возможных препаратов отбираются примерно два, которые дойдут до стадии доклинических испытаний. И не факт, что эти препараты пройдут клиническую практику.

Читайте также:  ГБУЗ РК ЭГП - Жизнь под давлением

Оставлять комментарии могут только авторизованные пользователи.

Организация системы качественной клинической практики применения антибиотиков в многопрофильном стационаре

Аннотация

Применение лекарственных препаратов, которые определяют самые большие затраты в структуре лекарственной помощи, требует строго обоснованного их назначения и рационального потребления. Соблюдение всех требований качественной клинической практики применения антибиотиков (АБ) может быть обеспечено только при активном участии клинического фармаколога с подготовкой по антимикробной химиотерапии. Другой аргумент в пользу активизации деятельности службы клинического фармаколога в ЛПУ в направлении антимикробной терапии – это назревшая проблема роста удельного веса антибиотикорезистентных госпитальных штаммов микробов. Развитие службы клинических фармакологов в практическом здравоохранении – чрезвычайно актуальное направление изменений клинической практики в отечественных ЛПУ, которое продиктовано необходимостью перехода от хаоса к организованной практике применения АБ с адекватными механизмами контроля.

Ключевые слова

Для цитирования:

Луговкина Т.К. Организация системы качественной клинической практики применения антибиотиков в многопрофильном стационаре. Качественная клиническая практика. 2008;(2):82-88.

Отечественное здравоохранение, как и здравоохранение в любой стране мира, представляет собой сложную, постоянно развивающуюся систему. Так, на протяжении XIX и XX веков отечественные врачи неоднократно обращались к проблеме оптимизации оказания лекарственной помощи больным. Особенно остро эти проблемы возникали при оказании помощи во время военных действий. Разрабатывались стандарты лечения наиболее типичных поражений и распространённых заболеваний в войсках. Известен вклад в военно-полевую медицину Мудрова М.Я., Боткина С.П., Пирогова И.П., Игнатовского А.И., Бурденко Н.Н., Савицкого Н.Н. и других выдающихся российских врачей. На основе обобщенного опыта оказания помощи пострадавшим во время советско-финляндской войны Смирновым Е.И. впервые был поднят вопрос об унификации принципов лечения. Во время Великой отечественной войны была создана система оказания лекарственной помощи в соответствии с перечнями лекарственных препаратов на этапах эвакуации.

Рассматривая историческую, экономическую и культурную реальности отечественного здравоохранения, необходимо отметить, что качество клинической практики (ключевого звена практического здравоохранения) определяется не только экономическими параметрами внешней среды, но и такими важными факторами, как уровень организационной культуры клинической практики, уровень и доступность постоянного профессионального образования, а на современном этапе – уровнем развития и внедрения информационных технологий в системе здравоохранения, а также адекватным ресурсным обеспечением клинической практики.

Достижение определённых критериев качества возможно только на основе системного подхода к организации клинической практики. При этом, простое копирование той или иной модели организации управления качеством клинической практикой, без учёта особенностей реальной среды, где предстоит работать модели, является ошибочным и неэффективным. Любая система адаптируется к конкретным условиям функционирования, к конкретной структуре имеющихся реальных ресурсов.

Важной составляющей клинической практики является лекарственная помощь (ЛП). В свою очередь процесс оказания ЛП в ЛПУ складывается из ряда этапов и соответствующих им процедур оценки результатов этих процессов (табл. 1).

Таблица 1. Этапы лекарственной помощи в ЛПУ

Процедуры

Оценка результатов на этапах

лекарственной помощи в ЛПУ

средствами (ЛС) – закуп ЛС

Оценка рациональности структуры закупа ЛС

Оценка оптимальности организации распределения ЛС (своевременность, доступность ЛП)

Оценка обоснованности назначения ЛС и соответствия формулярам, протоколам ЛП, данным «доказательной медицины»

Оценка правомочности назначения ЛС (перечни ЛС программ государственных гарантий, перечни ЛС по дополнительному льготному обеспечению, перечни ЛС, подлежащие назначению через процедуру врачебных комиссий и т.д., регламентированные приказами)

Введение (использование) ЛС

Контроль потребления ЛС (дозирования и режима введения ЛС)

Оценка эффективности ЛС

Оценка безопасности ЛС

ИТОГО: оценка качества лекарственной помощи в ЛПУ

Таким образом, модель управления качеством клинической практики применения ЛС в ЛПУ может быть эффективной только в том случае, если:

  1. изучен и обобщён предшествующий опыт управления качеством ЛП в конкретном ЛПУ;
  2. проведён стартовый анализ качества ЛП в ЛПУ;
  3. разработана рациональная модель структуры назначений и потребления лекарственных препаратов с учётом реальных условий и ресурсов ЛПУ;
  4. разработаны и внедрены инструменты управления качеством ЛП;
  5. определены критерии качества ЛП;
  6. внедрены технологии мониторинга качества ЛП.

Все перечисленные задачи составляют содержание деятельности клинического фармаколога в многопрофильном ЛПУ (см. приказы МЗ РФ от 05.05.97 №131 и от 22.10.03 №494).

Незыблемым принципом клинической практики является принцип «первоочередного решения проблем, несущих опасность для окружающих». Наибольшую опасность для окружающих представляют инфекционно обусловленные заболевания, требующие применения антимикробных препаратов. Кроме того, этот класс препаратов занимает ведущее место по затратам в большинстве многопрофильных ЛПУ. Так, результаты АВС – анализа затрат в 2003-2006 гг. в МУ «ГКБ №40» г. Екатеринбурга (многопрофильный стационар на 1500 коек, главный врач – Ф.И. Бадаев) свидетельствуют о стойком лидерстве антибиотиков (АБ) в финансовой ёмкости лекарственной составляющей в ЛПУ.

Применение лекарственных препаратов, которые определяют самые большие затраты в структуре лекарственной помощи, требует строго обоснованного их назначения и рационального потребления. Соблюдение всех требований качественной клинической практики применения АБ может быть обеспечено только при активном участии клинического фармаколога с подготовкой по антимикробной химиотерапии.

Другой аргумент в пользу активизации деятельности службы клинического фармаколога в ЛПУ в направлении антимикробной терапии – это назревшая проблема роста удельного веса антибиотикорезистентных госпитальных штаммов микробов.

Лидирующая позиция России по уровню антибиотикорезистентных госпитальных штаммов Klebsiella pneumoniae (см. рис.1) – это «зеркало» нашего отношения к процессу использования АБ в отечественной клинической практике. Весьма примечателен факт существенных различий в показателях уровня резистентных штаммов Klebsiella pneumoniaeв стационарах России и Германии. Это сравнение – лучшее доказательство значимости организационных усилий и организационной культуры клинической практики применения АБ (рациональной антибиотикотерапии).

Информация о высоком уровне антибиотикорезистентности госпитальной флоры в отечественных стационарах определяет потребность:

  • в новых организационных технологиях управления клинической практикой применения АБ;
  • в новых направлениях профессиональной подготовки специалистов (клиническая фармакология, клиническая микробиология, клиническая эпидемиология, антимикробная химиотерапия и др.);
  • в установлении и развитии новых отношений между клинической практикой и органами санитарно-эпидемиологического надзора на местах для эффективного решения проблем, связанных с внутрибольничными инфекциями;
  • в развитии системного подхода к проблеме качества лекарственной помощи в целом.

Рис.1. Продукция БЛРС госпитальными штаммами Klebsiella pneumoniae в Европе (MYSTIC). [Цит. по Turner PJ.13th ECCMID. Clin Microb Infect 2003; 9 (6)]

Данные проблемы относятся к категории настоящих проблем. Решение настоящих проблем клинической практики применения АБ в многопрофильном ЛПУ – это сложная и многогранная деятельность, направленная на повышение качества клинической практики в интересах пациента. Однако упорядочение практики использования АБ в большинстве ЛПУ носит сегодня спонтанный характер. Это свидетельствует о том, что решение объективно существующей в рамках всей страны настоящей проблемы – проблемы высокого уровня антибиотикорезистентных госпитальных штаммов, становится зависимым от «человеческого фактора» и на любом из административных уровней может быть заблокировано нагромождением «мнимых проблем», включая «прагматический шум» на уровне лиц, принимающих решения.

Читайте также:  ПАВ - Вредные привычки - Здоровый образ жизни

Для стабильной и эффективной работы социально, клинически и экономически значимой системы управления качеством клинической практики применения АБ чрезвычайно важным является ускорение и активизация взаимодействия между её структурными элементами, т.е. микробиологической лабораторией, отделом эпидемиологии, клиническими отделениями, аптекой, клиническими фармакологами и т.д.

В 2004 г. в МУ «ГКБ №40» был дан старт внедрению системы рациональной АБТ:

  1. разработана модель системы качественной клинической практики применения АБ;
  2. определены и сформулированы её компоненты: цель, формы, функции, процессы, методы, технологии, мотивации, стимулы, прогнозируемые результаты, ожидаемые эффекты;
  3. проведён анализ информационных потоков и определён объём необходимой информации для анализа ситуации и поддержки принятия решений в процессе управления системой рациональной АБТ;
  4. проведена работа по созданию элементов системы и инструментов управления: Совет по антимикробной политике в стационаре (САМП), формуляров АБ, протоколов АБТ, технологий сбора и обработки информации;
  5. внедрена регламентированная система ограничительных формуляров АБ (по категориям регламента назначений);
  6. определены параметры для оценки качества АБТ и выбраны критерии эффективности работы системы;
  7. организован учёт и разработана технология анализа назначений и потребления АБ в стационаре с использованием информационных технологий;
  8. организован сбор информации о свойствах микробной флоры для мониторинга антибиотикорезистентности флоры;
  9. разработаны формы обучения персонала принципам рациональной АБТ через систему рестриктивных протоколов назначений АБ.

Формирование управляющего субъекта системы – САМП в стационаре – ключевое действие, которое также должен сделать клинический фармаколог. Очень важно вовлечь в работу САМП наиболее подготовленных и понимающих проблему людей, т.е. сформировать команду. Совет по антимикробной политике в стационаре был сформирован в рамках Формулярной комиссии как «рабочая группа». В состав Совета вошли заведующие клиническими отделениями с интенсивным потреблением АБ, а также клинический фармаколог, клинический эпидемиолог, микробиолог, заведующая аптекой и главная медицинская сестра больницы. Регламент работы Совета предполагал мониторинг потребления АБ в клинических отделениях и мониторинг характеристик госпитальной флоры с отчётом в режиме 1 раз в квартал. Все АБ были ранжированы по уровню контроля их назначений клиническим фармакологом на 3 категории:

  • АБ 1-й категории врачи назначают в соответствии с формулярами профильных отделений и протоколами эмпирической АБТ;
  • АБ 2-й категории подлежат согласованию с клиническим фармакологом или специалистом по антимикробной химиотерапии (врачебная комиссия – ВК);
  • АБ 3-й категорий подлежат согласованию с клиническим фармакологом или специалистом по антимикробной химиотерапии каждые 48 ч.

При подтверждении обоснованности выбора АБ клиническим фармакологом препарат выдаётся аптекой в отделение. На выходные и праздничные дни организован резервный фонд АБ 2-й и 3-й категорий ограничений. В такие дни АБ резерва назначаются по решению ВК с дежурным администратором и оцениваются клиническим фармакологом ретроспективно. Практика внедрения регламентированных формуляров АБ и протоколов АБТ соответствует пунктам 2 и 3 Статьи 4 проекта «Российской декларации в защиту прав пациента».

Ограничения, в соответствии с которыми построены формуляры АБ в МУ «ГКБ №40», были определены исходными задачами:

  • обеспечения безопасности АБТ;
  • достижения эффективности АБТ;
  • снижения риска развития антибиотикорезистентности госпитальной микробной флоры;
  • рационального расходование ресурсов ЛПУ.

В 2005 г. в МУ «ГКБ №40» была создана электронная база данных о назначениях АБ в РАО. База пополняется еженедельно. Информационный вектор включает 25 признаков. На основе этой информации клинический фармаколог оценивает качество АБТ.

Параметрами для оценки качества АБТ были выбраны:

  • сроки назначения АБ от момента поступления пациента с инфекционно обусловленным заболеванием в стационар. Соблюдение этого принципа может быть реализовано только при круглосуточной доступности АБ, включая АБ «сверхширокого» спектра (имипенем/циластатин, меропенем). Ресурсное обеспечение стартовой АБТ потребовало организационных решений (был издан приказ главного врача об организации круглосуточного резервного фонда АБ, были разработаны и утверждены регламентированные правила назначений этого ряда АБ, а также технологии учёта АБ);
  • наличие в истории болезни обоснования назначения АБ;
  • соответствие назначения АБ регламентированному протоколу АБТ;
  • отражение в документах параметров времени введения АБ;
  • наличие в истории болезни отметки о переносимости препарата и реакции на АБТ через 48 ч от стартового введения;
  • соблюдение режима введения АБ.

Для взаимопонимания участников клинической практики в процессе организации системы был разработан и издан словарь терминов и понятий качественной клинической практики:

Клиническое событие – это клинически детерминированное состояние пациента (диагноз) + лекарственное (или другое медицинское) воздействие. Инфекционно обусловленный процесс (отражённый в диагнозе) и используемые для его лечения АБ в совокупности представляют собой «событие клинической практики», в рамках которого происходят изменения состояния пациента, обусловленные взаимодействием микробов, АБ и макроорганизма.

Класс клинического состояния (ККС) пациента при инфекционно обусловленных процессах отражает общую оценку тяжести состояния пациента (оценка тяжести воспалительного ответа (ВО) + наличие дополнительных факторов (ДФ), влияющих на принятие решения при выборе АБТ). Состояние оценивается в рамках 5-уровневой шкалы от min = «1 класс» до max = «5 класс». Были разработаны матрицы для определения принадлежности пациента к тому или иному ККС при различных заболеваниях (менингит, пневмония, инфекции у новорождённых и т.д.).

Параметры для оценки тяжести ВО: локальные признаки ВО, системные признаки ВО, признаки нарушения функций жизненно важных органов (ЖВО).

Дополнительные факторы (ДФ), влияющие на выбор АБ в момент назначения или изменения АБТ:

1. Ситуации с риском снижения противоинфекционной защиты:

  • ВИЧ;
  • спленэктомия в анамнезе;
  • приём КСГ;
  • приём цитостатиков;
  • нейтропения;
  • послеродовый период;
  • недоношенность у новорождённых;
  • онкозаболевания;
  • тяжёлая анемия и др.

2. Сопутствующие заболевания, данные анамнеза, отягощающие прогноз и влияющие на принятие решения о выборе и дозе АБ:

  • аллергические реакции на АБ в анамнезе;
  • хронические заболевания с признаками декомпенсации функций жизненно важных органов (ФЖВО);
  • сахарный диабет;
  • ожирение (более 90 кг);
  • хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
  • курение;
  • алкоголизм;
  • наркомания;
  • предшествующие инвазивные медицинские манипуляции;
  • применение АБ в течение ближайших 3-х мес.;
  • предшествующее или длительное пребывание в стационаре;
  • пребывание на ИВЛ;
  • развитие симптомов инфекции спустя 48 ч после поступления в стационар при отсутствии предшествующего анамнеза инфекционного заболевания.

3. Физиологические параметры, влияющие на выбор АБ:

  • новорождённые;
  • дети;
  • лица старше 65 лет;
  • беременные женщины;
  • кормление грудью.

Были разработаны алгоритм и таблица для определения принадлежности пациента к ККС (табл. 2).

Таблица 2. Алгоритм определения ККС при риске развития или инфекционно обусловленных процессах

1. Код инфекционно обусловленного заболевания или ситуации с риском инфекционных осложнений по МКБ-Х (по выбору из справочника)

2. Оценка тяжести синдрома воспалительного ответа на момент назначения, смены или отмены АБ (1,2,3,4,5)

3. Наличие на момент назначения, смены или отмены АБ дополнительных факторов, влияющих на прогноз, выбор и дозу АБ (n=…)

4. Определение ККС (1,2,3,4,5)

Таблица 3. Определение класса клинического состояния при риске развития или наличии инфекционно обусловленных процессов

Ссылка на основную публикацию
Чтобы впасть в кому, подростку достаточно 100 гр
"Часы покоя и минуты ужаса". Откровения московского реаниматолога Отчего люди впадают в кому? Как лечат больных в вегетативном состоянии? Какие...
Что такое санация полости рта у детей
Как получить справку о санации полости рта? | Стоматология Ас-Стом | Санкт-Петербург (СПб) Справка о санации полости рта — документ,...
Что такое селфхарм и откуда он берется — Афиша Daily
«Говорили, что я ничтожество и слабак». Истории людей, которые занимаются самоповреждением Виталий, 32 года, Владивосток Примерно в пять лет мама...
Чтобы не болела голова! 10 способов избавится от похмелья
Порядок действий, чтобы утром не было похмелья Встречи с родственниками и торжества с друзьями практически всегда сопровождаются распитием алкогольных напитков....
Adblock detector