Формы нарушения кислотно-основного состояния (КОС

Нарушение кос

Расстройства кислотно-щелочного состояния (КЩС) часто встречаются у пациентов отделений интенсивной терапии. Врачи, имеющие дело с этими больными, для обеспечения эффективного лечения должны иметь четкое представление о патофизиологии расстройств КЩР. Диагностика данных расстройств производится на основании исследования проб артериальной, венозной или капиллярной крови с помощью специальных газоанализаторов. После проведения такого анализа врач получает ряд определенных показателей, на основании который делается вывод о наличии тех или иных нарушений.

Следует помнить о том, что у пациента могут встречаться сочетанные нарушения КЩС, что делает диагностику еще более сложной, так как необходимо выявить как первичное нарушение, так и компенсаторное. Далее мы рассмотрим основные виды нарушений кислотно-щелочного состояния.

Метаболический ацидоз является достаточно частым нарушением, сопровождающим критические состояния. Этот тип нарушения КОС подразумевает накопление органических кислот в тканях и изменение рН крови в кислую сторону. Также метаболическим ацидозом считается состояние, которое развивается при поступлении в организм кислот извне, но правильнее данную патологию называть все-таки наведенным или экзогенным ацидозом. Организм может компенсировать значительные изменения концентрации кислот при помощи буферных систем: бикарбонатной, легочной и почечной. Основное буферное вещество крови — бикарбонат, который вступает во взаимодействие с избытком кислот (ионов водорода) и образует углекислый газ, что снижает влияние кислот на рН крови. Главный признак метаболического ацидоза — снижение концентрации бикарбоната. Бикарбонатная буферная система включается самой первой, затем в действие вступают легкие и уже только потом — почки. Лечение метаболического ацидоза включает прежде всего устранение его причины, а также введение ощелачивающих препаратов: гидрокарбоната натрия и трисамина.

Оценивая пациента с метаболическим ацидозом, необходимо определить его тип и причину. Для классификации метаболического ацидоза целесообразно вычислять анионный и осмолярный интервалы. Анионный интервал — это разность между концентрацией основных катионов (положительно заряженных ионов) и анионов (отрицательно заряженных ионов) плазмы. В норме этот показатель составляет 12–18 ммоль/л. Данная разность обусловлена наличием отрицательно заряженных белков, фосфатов, сульфатов и небольшого количества органических кислот, которые не измеряются при рутинном анализе крови. Нормальное значение АИ свидетельствует о том, что ацидоз первично обусловлен потерей бикарбоната. Повышение АИ свидетельствует о накоплении фиксированных кислот или присутствии экзогенных органических кислот.

Респираторный ацидоз — это расстройство КЩС, при котором PaCO2 увеличивается до уровня, который выходит за пределы его физиологических значений. При респираторном ацидозе pH может быть снижен (острый ацидоз), быть в пределах нормы (хронический ацидоз) или увеличен (смешанные расстройства КЩС).

Респираторный ацидоз представляет собой повышение содержания углекислоты в крови (свыше PaCO2 > 45 мм рт. ст.), но при этом следует понимать, что респираторный ацидоз не всегда связан с гиперкапнией. Выделяют два вида респираторного ацидоза: острый и хронический. Острый респираторный ацидоз развивается до начала почечной компенсации, а хронический респираторный ацидоз своим признаком имеет наличие полноценной почечной компенсации.

В противовес изменениям КЩС в кислую сторону, в организме возможно также развитие обратных патологических состояний, когда рН среды меняется в щелочную сторону, то есть алкалозов, которые представляют собой как накопление определенных продуктов, так и изменение в первую очередь газового состава крови.

Метаболический алкалоз представляет собой расстройство КЩС, при котором происходит повышение концентрации бикарбоната. Второй по частоте причиной метаболического алкалоза считает потеря нелетучих кислот (например, соляной кислоты желудка при многократной рвоте). Среди пациентов ОИТР метаболический алкалоз является довольно частой патологией, причиной которой является использование диуретиков и назогастральных зондов. В обоих случаях будет происходить потеря ионов водорода, увеличение количества бикарбоната в крови и сдвиг ее реакции в щелочную сторону.

Читайте также:  Циркуляр для пирсинга описание процедуры, виды пирсинга, противопоказания

Респираторный алкалоз происходит по причине гипервентиляции, которая ведет к снижению содержания углекислого газа в крови. Респираторный алкалоз может быть острым либо хроническим. Вид респираторного алкалоза зависит от того, за счет каких систем компенсировано рН крови. При хроническом респираторном алкалозе PaCO2 находится ниже нормального уровня, но значение pH находится в нормальных пределах благодаря почечной компенсации. Среди больных отделения интенсивной терапии респираторный алкалоз является самым частым нарушением кислотно-основного состояния.

Нарушения кислотно-основного баланса

James L. Lewis, III

, MD, Brookwood Baptist Health and Saint Vincent’s Ascension Health, Birmingham

  • 3D модель (0)
  • Аудио (0)
  • Боковые панели (1)
  • Видео (0)
  • Изображения (0)
  • Клинический калькулятор (0)
  • Лабораторное исследование (0)
  • Таблица (2)

Кислотно-основные нарушения являются патологическими изменениями парциальнго давления двуокиси углерода (P co 2), а также уровня бикарбоната (HCO3 − ) в сыворотке, которые обычно приводят к аномальным значениям артериальной pH.

Ацидемия – рН сыворотки 7,35.

Алкалемия – рН сыворотки > 7,45.

Ацидоз обусловливается физиологическими процессами, сопровождающимися накоплением кислот или потерей оснований.

Алкалоз обусловливается физиологическими процессами, сопровождающимися накоплением основанием или потерей кислот.

Реальные изменения рН зависят от степени физиологической компенсации нарушений кислотно-основного баланса и участия в этой компенсации множества процессов.

Классификация

Первичные нарушения кислотно-основного баланса разделяют на метаболические и дыхательные в зависимости от клинических проявлений и от того, связаны ли изменения рН в основном с изменением уровня HCO3 − или P co 2 в сыворотке.

Метаболический ацидоз – концентрация в сыворотке HCO3 − 24 мЭкв/л. Причины:

Увеличенная выработка кислоты

Снижение почечной экскреции кислот

Потери HCO3 − через ЖКТ или почки

Метаболический алкалоз – концентрация HCO3 − в сыворотке > 24 мЭкв/л. Причины:

Дыхательный ацидоз – P co 2 > 40 мм рт. ст. (гиперкапния). Причина:

Уменьшение минутной вентиляции (гиповентиляция)

Дыхательный алкалоз – P co 2 40 мм рт. ст. (гипокапния). Причина:

Увеличение минутной вентиляции (гипервентиляция)

Компенсаторные механизмы направлены на коррекцию рН ( Первичные и компенсаторные изменения при нарушениях кислотно-основного баланса) при нарушениях кислотно-основного баланса. Компенсация не обеспечивает полной нормализации рН и никогда не бывает чрезмерной.

Первичное нарушение кислотно-основного баланса является простым кислотно-основным нарушением с его сопутствующей компенсаторной реакцией.

Смешанные нарушения кислотно-основного баланса содержат ≥ 2 первичных нарушений.

Здравый смысл и предостережения

Компенсаторный механизм кислотно-основного баланса не обеспечивает полной нормализации рН и никогда не бывает чрезмерным.

Первичные и компенсаторные изменения при нарушениях кислотно-основного баланса

1,2 мм рт.ст. снижение P со 2 для каждого 1 ммоль/л снижения HCO3

Р со 2 = последние две цифры значения рН × 100

Увеличение P со 2 на 0,6–0,75 мм рт. ст. для каждого 1 ммоль/л увеличения концентрации HCO3 − (Р со 2 не должно подниматься выше 55 мм рт. ст. при компенсации)

Острое: увеличение концентрации HCO3 − на 1–2 ммоль/л для каждых 10 мм рт. ст. увеличения P со 2

Хроническое: увеличение концентрации HCO3 − на 3–4 ммоль/л для каждых 10 мм рт. ст. увеличения P со 2

Острое: снижение концентрации HCO3 − на 1–2 ммоль/л для каждых 10 мм рт. ст. снижения P со 2

Хроническое: снижение концентрации HCO3 − на 4–5 ммоль/л для каждых 10 мм рт. ст. снижения P со 2

*Неточный, но удобный эмпирический метод.

HCO3 — = бикарбонат-ион; P co 2 = парциальное давление углекислого газа.

Клинические проявления

Клинические проявления компенсированных, или легких, нарушений кислотно-основного баланса немногочисленны.

Тяжелые некомпенсированные нарушения имеют множественные сердечно-сосудистые, респираторные, неврологические и метаболические последствия ( Клинические последствия нарушения кислотно-основного баланса и Кривая диссоциация оксигемоглобина.).

Клинические последствия нарушения кислотно-основного баланса

Нарушение сократимости миокарда

Централизация объема крови

Повышение легочного сосудистого сопротивления

Снижение сердечного выброса

Читайте также:  Тактика ведения рецидивирующего бронхообструктивного синдрома у детей #1019 «Лечащий врач» – профе

Снижение системного АД

Снижение гепаторенального кровотока

Снижение порога для развития сердечных аритмий

Ослабление восприимчивости к катехоламинам

Снижение коронарного кровотока

Снижение порога для развития стенокардии

Снижение порога для развития сердечных аритмий

Подавление анаэробного гликолиза

Снижение синтеза АТФ

Деминерализация костей (хроническая)

Стимуляция анаэробного гликолиза

Формирование органических кислот

Снижение диссоциации оксигемоглобина

Снижение содержания ионизированного кальция

Ингибирование клеточного метаболизма и регулирования объема клеток

Оглушение и кома

Компенсаторная гипервентиляция с возможным утомлением дыхательных мышц

Компенсаторная гиповентиляция с гипоксемией и гиперкапнией

Диагностика

Газы артериальной крови (ABG)

Уровень электролитов в сыворотке

Расчет анионной щели

При метаболическом ацидозе рассчитывается дельта анионной щели и применяется формула Винтера

Поиски компенсаторных изменений

Определение ГАК и электролитов в сыворотке. Определение ГАК позволяет прямо получить значения рН и P co 2. Уровень HCO3 − рассчитывают по уравнению Гендерсона-Хассельбаха; при биохимическом анализе сыворотки можно измерять HCO3 − напрямую, и при наличии расхождений его определение этим методом считают более точным. Наиболее точную оценку кислотно-основного баланса можно получить, измеряя рН и Р со 2 именно в артериальной крови. Однако при недостаточности кровообращения или сердечно-легочной реанимации показатели венозной крови точнее отражают кислотно-основной баланс на тканевом уровне, и ими можно руководствоваться при оценке адекватности бикарбонатной терапии или вентиляции.

Основной процесс (ацидоз или алкалоз) определяется уровнем рН, хотя он движется к диапазону нормальных значений с компенсацией. Изменения P co 2 отражают дыхательную составляющую, а изменения HCO3 − – метаболическую.

Комплексные или смешанные нарушения кислотно-основного баланса связаны с более чем одним основным процессом. При этих смешанных расстройствах значения могут быть обманчиво нормальными. Таким образом, при оценке кислотно-основных нарушений важно определить, является ли изменение Р со 2 и HCO3 − признаком ожидаемой компенсации ( Первичные и компенсаторные изменения при нарушениях кислотно-основного баланса). Если нет, то следует заподозрить второй первичный процесс, вызывающий их аномальную компенсацию. Поэтому при интерпретации результатов измерений и вычислений необходимо учитывать клинические данные (например, хроническую патологию легких, почечную недостаточность, передозировку ряда лекарственных средств).

Всегда следует рассчитывать величину анионной щели. Ее увеличение почти всегда указывает на метаболический ацидоз. Нормальная анионная щель с низким уровнем HCO3 − (например, 24 мЭкв/л) и высокой концентрацией хлорида (Cl − ) в сыворотке свидетельствует о неанионном (гиперхлоремическом) метаболическом ацидозе. При метаболическом ацидозе рассчитывают дельту анионной щели для выявления сопутствующего метаболического алкалоза и применяют формулу Винтера, чтобы установить, является ли дыхательная компенсация адекватной, или отражает второе нарушение кислотно-основного баланса (ожидаемое значение P co 2 = 1,5 [HCO3 − ] + 8 ± 2; если P co 2 выше, то одновременно присутствует первичный дыхательный ацидоз, если ниже — дыхательный алкалоз).

Дыхательный ацидоз предполагают при P co 2 > 40 мм рт. ст.; его должно быстро компенсировать повышение HCO3 − на 3–4 мЭкв/л на каждые 10 мм рт. ст. повышения P co 2 в течение 4–12 ч (это повышение может отсутствовать или составлять всего 1–2 мЭкв/л, но медленно увеличиваться до 3–4 мЭкв/л в последующие дни). Более значительное повышение HCO3 − говорит о первичном метаболическом алкалозе, менее значительное – о недостаточном времени для компенсации или сопутствующем первичном метаболическом ацидозе.

На метаболический алкалоз указывает HCO3 − > 28 мЭкв/л. P co 2 должна компенсировать повышение HCO3 − на каждый 1 мЭкв/л (примерно до 55 мм рт. ст.) путем повышения до 0,6-0,75 мм рт.ст. Более значительное повышение говорит о сопутствующем дыхательном ацидозе, менее значительное – о дыхательном алкалозе.

На дыхательный алкалоз указывает P co 2 38 мм рт. ст. Уровень HCO3 − должен за 4-12 ч компенсаторно снижаться на 5 мЭкв/л при снижении Р co 2 на каждые 10 мм рт. ст. Меньшее снижение говорит о недостаточном времени для компенсации или о первичном метаболическом алкалозе. Большее увеличение означает первичный метаболический ацидоз.

Читайте также:  Сколько калорий в хлебе, можно ли есть при похудении и чем лучше заменить

NomogramsДиагностировать смешанные нарушения кислотно-основного баланса можно и по номограмме (карте кислотно-основного баланса), на которую одновременно наносятся значения рН, HCO3 − и P co 2.

Расчет анионной щели

Анионная щель определяется как концентрация натрия (Na) в сыворотке крови минус сумма концентраций хлорид-ионов (Cl − ) и бикарбонат-ионов (HCO3 − ).

Термин «щель» неточный, поскольку закон электронейтральности требует наличия в открытой системе одинакового количества положительных и отрицательных зарядов; щель появляется при лабораторных исследованиях, поскольку определенные катионы (+) и анионы (−) при стандартных лабораторных биохимических исследованиях определить невозможно. Таким образом,

Na + + неучтенные катионы (НК) = Cl − + HCO3 − + неучтенные анионы (НА)

Na + − (Cl − + HCO3 − ) = UA − UC

Основные «неучтенные» анионы — это фосфат (PO4 3 − ), сульфат (SO4 − ), различные отрицательно заряженные белки, а также некоторые органические кислоты в количестве 20-24 мЭкв/л.

Преобладающими «неучтенными» внеклеточными катионами являются калий (К + ), кальций (Ca ++ ) и магний (Mg ++ ), составляющие около 11 мЭкв/л.

Таким образом, типичная анионная щель равна 23 − 11 = 12 мЭкв/л. Анионная щель может изменяться при увеличении или уменьшении UC или UA.

Увеличение анионной щели чаще всего вызвано метаболическим ацидозом, при котором отрицательно заряженные кислоты — в основном кетоны, лактат, сульфаты, метаболиты метанола, этиленгликоля или салицилата — потребляются (буферизуются) HCO3 − . Другие причины повышенной анионной щели включают гиперальбуминемию и уремию (увеличение содержания анионов) и гипокальциемию или гипомагниемию (снижение содержания катионов).

Уменьшение анионной щели не имеет отношения к метаболическому ацидозу, а вызвано гипоальбуминемией (снижение содержания анионов); гиперкальциемией, гипермагниемией, интоксикацией литием, гипергаммаглобулинемией, например, при миеломе (увеличение содержания катионов); или гипервязкостью или интоксикацией галогенидом (бромидом или иодидом). Эффект низкого содержания альбумина может быть обусловлен коррекцией нормального диапазона анионной щели на 2,5 мЭкв/л вверх на каждые 1 г/дл снижения уровня альбумина.

Отрицательная анионная щель встречается редко, в качестве лабораторного артефакта, при тяжелой гипернатриемии, гиперлипидемии, интоксикации бромидом.

Дельта анионной щели: Разница между анионной щелью пациента и нормальной анионной щелью называется дельтой анионной щели. Эта сумма считается эквивалентом HCO3 − , поскольку для каждого повышения единицы в анионном промежутке значение HCO3 − должно снижаться на 1 (путем буферизации). Таким образом, если к измеренной HCO3 − добавляется дельта анионной щели, результат для HCO3 − должен находиться в нормальном диапазоне; повышение указывает на дополнительное наличие метаболического алкалоза.

Пример: Рвота у алкоголика при тяжелом общем состоянии сопровождается следующими результатами лабораторного обследования:

Изменение КОС — частая ситуация

В процессе деятельности организм постоянно подвергается воздействию окружающей среды, меняет условия жизни, которые влияют на активность работы дыхательной системы и почек, подвержен каким-то заболеваниям. Все это обязательно влияет на кислотно-основное состояние крови.

Выделяют четыре типа нарушений кислотно-основного состояния:

1. Метаболический ацидоз (перейти).

2. Метаболический алкалоз (перейти).

3. Респираторный ацидоз (перейти).

4. Респираторный алкалоз (перейти).

Причины нарушений кислотно-основного состояния

Суммируя и группируя возможные причины нарушений кислотно-основного состояния крови, можно выделить следующее:

1. Накопление кислых веществ:

  • повышенное поступление кислых продуктов, например, лактата (физическая работа, анемии, тканевая гипоксия), кетоновых тел (голодание, отравление алкоголем, другими органическими соединениями, инсулинзависимый сахарный диабет).
  • недостаточное удаление кислых продуктов, например, угольной кислоты (затруднение выдоха при бронхиальной астме), лактата (нарушение печени), титруемых кислот (почечная недостаточность).

2. Недостаток кислых веществ:

  • избыточное удаление кислых продуктов, например, угольной кислоты (гипервентиляция легких).

3. Накопление щелочных веществ:

  • избыточное поступление , например, ионов бикарбоата НСО3 из стенки желудка (например, рвота), из почек (при гиперальдостеронизме).

4. Недостаток щелочных веществ:

  • потери бикарбонат-ионов, например, диарея.

5. Изменение концентрации ионов К + в крови.

Ссылка на основную публикацию
ФОРЛАКС – новый подход к лечению запоров Еженедельник АПТЕКА
Продукты от запора при беременности: что запрещено, базовое меню из разрешенных, рецепты Продукты от запора при беременности помогают без химических...
Физические упражнения при миопии средней степени (стр
Можно ли заниматься спортом при миопии? Группы здоровья при миопии Какие упражнения полезны? Какими видами спорта нельзя заниматься при близорукости...
Физраствор для промывания глаз можно ли капать, когда применяют, как промывать
Что надо знать про детские глаза Детские глаза от взрослых глаз отличаются не очень сильно. Для меня как для врача...
Форма кала и каким бывает стул при геморрое Все о геморрое
«САЙТ НАХОДИТСЯ НА РЕКОНСТРУКЦИИ ПРИНОСИМ СВОИ ИЗВИНЕНИЯ ЗА ВРЕМЕННЫЕ НЕУДОБСТВА» Государственный НаучныйЦентр Колопроктологии Ассоциация КолопроктологовРоссии На Главную О Нас Новости...
Adblock detector