Современные принципы лечения бронхообструктивного синдрома при хронических заболеваниях легких у дет

Обструктивный бронхит

Общие сведения

В структуре бронхолегочной патологии безусловный лидер — бронхит — воспаление слизистой бронхов. Он является проявлением респираторно-вирусной инфекции, вызываемой вирусами парагриппа и гриппа, респираторно-синцитиальным и аденовирусами, рино-, коронавирусами. У детей от 1 года до 5 лет чаще выделяется респираторно-синтециальный вирус, у детей старше — риновирусы.

У детей с респираторными заболеваниями патологический процесс в бронхах часто протекает с развитием обструктивного синдрома — в 20-30% случаев респираторные заболевания протекают с бронхиальной обструкцией. Бронхообструктивный синдром — это нарушение проходимости бронхов, развивающееся в виду сужения их просвета. Бронхообструкция проявляется кашлем, одышкой и приступами удушья. Нередко встречается у детей раннего возраста и требует неотложной терапии. Наличие бронхообструктивного синдрома — основное отличие обструктивного бронхита от бронхита простого. Острый обструктивный бронхит имеет такой же код, как и острый бронхит. Код обструктивного бронхита по мкб-10 — J20.

Патогенез

Слизистая оболочка дыхательного тракта — естественный барьер для микроорганизмов и неинфекционных факторов. Существует баланс между агрессивным воздействием внешней среды и защитой системы респираторного тракта. Это равновесие неустойчиво, и при переохлаждении, курении, воздействии вирусной или бактериальной инфекции развивается воспаление. При респираторной инфекции слизистая участвует в уничтожении патогенов, но возникшая в ответ воспалительная реакция, вызывает повреждение тканей. Степень воспалительной реакции зависит от выраженности реакции организма.

Повреждающие факторы вызывают целый ряд иммунных реакций, которые активируют тучные клетки и базофилы, выход гистамина, серотонина и прочих медиаторов воспаления. Гистамин, эйкозаноиды и другие провоспалительные факторы усиливают проницаемость сосудов, вызывают отек слизистой бронхов, гиперсекрецию вязкой слизи и способствуют развитию бронхоспазма с обструкции дыхательных путей. Патогенетически обструкция дыхательных путей — это сочетание вирус-индуцированного воспаления, повышения тонуса бронхов, их спазма и усиленной продукции мокроты.

Механизм появления свистящего дыхания у грудных детей отличный, чем у более старших детей. У маленьких детей основное значение имеет не гиперреактивность слизистой, а тонус бронхиальной стенки и отек слизистой.

У детей раннего возраста хрящи бронхиального тракта очень податливы и реагируют втяжением на повышение сопротивления в воздухоносных путях. Также имеет значение постоянное положение лежа на спине и длительный сон. Развитие воспаления слизистой при воздействии вирусов способствует гиперсекреции слизи, развитию отека слизистой и нарушению мукоцилиарного транспорта. Предрасполагающие факторы анатомического строения и нахождение в положении лежа приводят к тому, что у грудных детей часто развивается обструктивный бронхит.

В основе патогенеза хронического обструктивного бронхита лежит хроническое воспаление, которое вызывает деструктивные изменения в паренхиме легких, изменению легочной ткани и появлению необратимой бронхиальной обструкции. Важно то, что воспаление развивается по всей дыхательной трубке и бронхообструкция при ХОБЛ является генерализованной. Длительное курение и воздействие других вредных факторов при ХОБЛ активирует иммунные механизмы и активную секрецию в слизистой провоспалительных факторов (простагландины и лейкотриены), которые играют важную роль в поддержании хронического воспаления, повышению секреции слизи, спазме мышц бронхов.

Развитие воспаления сопровождается повышенной секрецией слизи, поэтому кашель и выделение мокроты — обязательный симптом заболевания не только в период обострения, но и в период ремиссии. Одновременно с увеличением продукции слизи в бронхах изменяется и ее состав: уменьшается количество жидкого компонента (воды) и увеличивается количество муцинов, а это нарушает вязкостно-эластические свойства секрета. Увеличение вязкости мокроты нарушает мукоцилиарный транспорт — вязкая слизь имеет низкую скорость продвижения по тракту.

Хроническое воспаление бронхиальных путей сопровождается изменением клеток мерцательного эпителия и изменением соотношения слизеобразующих клеток и клеток мерцательного эпителия. Усиление слизеобразования как раз связано со значительным увеличением количества слизеобразующих клеток. Формирование вязкой и малоподвижной мокроты с одновременными изменениями мерцательного эпителия вызывают значительное ослабление «очистительной» функции бронхов — может наступить полный стаз слизи в мелких бронхах и изменение алвеол.

У больных ХОБЛ активный воспалительный процесс в мелких бронхах и альвеолах разрушает матрикс респираторного отдела легких — формируется центрилобулярная эмфизема. Перестройка структуры бронхов, сосудистой сети, развившаяся эмфизема в результате хронического воспаления становятся основными факторами необратимой обструкции бронхов при хронической обструктивной болезни легких. Нормализация процесса слизеобразования и состава слизи — важное звено в лечении больных ХОБЛ. Поэтому вместе с базисной терапией значение имеет применение препаратов муколитиков. Снижение вязкости слизи облегчает выделение мокроты.

Классификация

  • вирусный;
  • бактериальный (Streptococcus pneumonia, Moraxella catarrahalis, Haemophilus influenza).
  • острый обструктивный синдром (длительностью до 3-4 недель);
  • хронический бронхообструктивный синдром.

По клиническим проявлениям:

  • острый бронхит (до 3-4 недель);
  • острый обструктивный бронхит;
  • бактериальный бронхит;
  • рецидивирующий обструктивный бронхит;
  • хронический.

В случае острого обструктивного бронхита (код острого обструктивного бронхита по мкб-10 — J20) проявления обструкции обусловлены острыми респираторными заболеваниями. Если говорить о детях грудного возраста, то ведущим фактором является Mycoplasma pneumoniae и Chlamidia pneumoniae. У детей до 3-4 лет — риновирус, респираторно-синтициальный, аденовирус, вирус коклюша. У детей старшего возраста — вирусы парагриппа, риновирус, аденовирус.

Рецидивирующий обструктивный бронхит некоторые авторы выделяют в самостоятельную нозологическую форму, поскольку он занимает одно из ведущих мест у детей среди заболеваний органов дыхания. Частота его в структуре заболеваний колеблется от 10 до 40%. Рецидивирующий обструктивный бронхит, как самостоятельный клинический вариант бронхита выделен в 1981 г. и рассматривается как аллергическое поражение бронхов с гиперпродукцией иммуноглобулинов Е, частыми рецидивами (3-5 раз в год) с наличием выраженного бронхоспазма. Под рецидивирующим обструктивным бронхитом понимают бронхит с эпизодами бронхиальной обструкции, которые возникают на фоне ОРВИ. Этот вариант бронхита чаще возникает у детей раннего возраста, когда имеется гиперреактивность бронхов на факторы внешней среды и определённые анатомические особенности бронхиального дерева.

При рецидивирующем обструктивном бронхите c приступом бронхиальной астмы имеется общность проявлений, гиперпродукция иммуноглобулина Е, аллергологический семейный анамнез (аллергодерматозы, поллиноз у членов семьи). Но отличием является то, что при бактериологическом исследовании бронхиального секрета при рецидивирующем бронхите выявляется бактериальная флора, а при эндоскопии — катарально-гнойный или гнойный эндобронхит со слизисто-гнойным содержимым в просвете бронхов.

Аллергический обструктивный бронхит развивается у детей с аллергическими заболеваниями. В анамнезе у таких больных отмечается атопический дерматит, пищевая аллергия в раннем детстве или аллергический ринит. У каждого пятого больного с аллергической патологией любое респираторное заболевание протекает тяжелее, чем у детей без аллергии. Аллергический обструктивный бронхит относят к респираторным аллергозам нижних дыхательных путей и его рассматривают как легкую форму бронхиальной астмы, поскольку этиология и патогенез этих двух заболеваний совпадают. Обструктивные аллергические бронхиты наблюдаются у детей и взрослых, но наиболее часто встречаются до 3 лет.

В аллергическом воспалении бронхов участвуют эозинофилы, тучные клетки, нейтрофилы, лимфоциты, поэтому оно сопровождается гиперреактивностью со стороны дыхательных путей. Вирусы создают предпосылки аллергической сенсибилизации у детей, которые предрасположены к атопии. Вирусы являются пусковым моментом развития аллергических заболеваний дыхательных путей, поскольку они активируют провоспалительные цитокины, которые дальше участвуют в аллергическом воспалении.

Вместо привычного термина «хронический обструктивный бронхит» с 80-х годов ХХ столетия и по настоящее время применяют термин «хроническая обструктивная болезнь легких». Код хронического обструктивного бронхита по мкб-10 — J44. Это заболевание характеризуется прогрессирующей бронхиальной обструкцией, которая связана с воспалением, возникающим на фоне воздействия факторов внешней среды (курение, профессиональные вредности, воздействие поллютантов). Морфологические изменения при ХОБЛ происходят во всех отделах: центральных и периферических бронхах, а также легочной паренхиме и сосудах.

Основная причина развития этого заболевания — вдыхание вредных веществ, а при обострениях в холодный период года важная роль отводится респираторным вирусам. Отмечено, что 80% обострений имеют инфекционную природу и являются основными причинами обращения за медицинской помощью и служат поводом для госпитализации. Для ХОБЛ характерно медленное и неуклонное прогрессирование бронхообструкции. Смертность при этом заболевании продолжает увеличиваться и по прогнозам к 2020 году ХОБЛ будет занимать 3-е место среди причин смертности. Это объясняется тем, что со временем бронхиальная обструкция нарастает и становится полностью необратимой, что влечет осложнения, несовместимые с жизнью. Лечение данного заболевания будет рассмотрено ниже.

Читайте также:  Боль в области уха причины, лечение,диагностика

Причины обструктивного бронхита

Если рассматривать заболевание у детей, причины обструктивного бронхита очень разнообразны:

  • Важное значение имеет респираторная вирусная инфекция. В 50% случаев обструктивный бронхит вызывается респираторно-синцитиальным вирусом, вирусами парагриппа, реже — аденовирусом.
  • Среди факторов окружающей среды особое значение имеет пассивное курение в семье. Табачный дым вызывает гипертрофию бронхиальных желез, нарушает мукоцилиарный клиренс, что в итоге замедляет продвижение мокроты. Пассивное курение вызывает деструкцию эпителия бронхиального дерева. Особенно ранимыми к воздействию этого фактора являются дети до года.
  • Загрязнение атмосферы пылью (органической и неорганической) и индустриальными газами.
  • Влияние факторов во время беременности, родов и первых месяцев жизни — токсикозы беременных, осложнения в родах, недоношенность, гипоксия в родах, аллергологический анамнез у матери, гиперреактивность бронхов, энцефалопатия, рахит и дистрофия, раннее искусственное вскармливание, респираторные заболевания в возрасте 6-12 месяцев.
  • Врожденное недоразвитие хрящей бронхов. Это приводит к тому, что бронхи легко спадаются на выдохе. Первые проявления заболевания возникают до года — это или частые обструктивные бронхиты или пневмонии.
  • Поражение респираторного тракта при хламидиозе характерно для детей до года. Поражение микоплазмами сопровождается сухим непродуктивным кашлем и явлениями обструкции.

Обструктивный бронхит у взрослых также развивается в ответ на действие инфекционного (бактерии, вирус,) и неинфекционного факторов (курение, профессиональные вредности и вдыхание аэрополлютантов). Острый обструктивный синдром у взрослых связан с острыми респираторными заболеваниями, которые осложняются бронхитом, а он в 60% случаев сопровождается бронхиальной обструкцией. При ХОБЛ у взрослых особое значение придается курению. Что касается хронической патологии, то ХОБЛ и астма составляют 90% случаев хронической бронхиальной обструкции.

Симптомы обструктивного бронхита

Основные признаки обструктивного бронхита независимо от возраста — это кашель с трудно отделяемой мокротой и одышка экспираторного типа (затруднен выдох).

Симптомы обструктивного бронхита у взрослых

Диагноз острого обструктивного бронхита ставят при наличии остро возникшего приступообразного надсадного непродуктивного кашля на фоне респираторно-вирусного заболевания. У больного появляется «свистящеее» дыхание с затрудненным выдохом, ощущение одышки и нехватки воздуха. Кашель и свистящие хрипы усиливаются ночью. Продолжительность кашля при остром процессе составляет не более 3-х недель.

Хронический обструктивный бронхит (ХОЗЛ) развивается постепенно, протекает латентно и с возрастом большинство больных начинают жаловаться на нарастающую одышку после частых простудных заболеваний в зимний период. Наиболее важными признаками заболевания у взрослых являются: кашель, выделение мокроты, а также прогрессирующая одышка. Обострение хронического процесса проявляется усилением одышки, кашля и увеличением количества мокроты. При легкой степени и среднетяжёлом течении обострения больные могут лечиться в амбулаторных условиях. У больных с тяжелым течением обострение часто сопровождается острой дыхательной недостаточностью, что требует интенсивного лечения в условиях стационара.

Хронический кашель — самый ранний симптом, который появляется в возрасте 45-50 лет и часто недооценивается больными, поскольку расценивается как следствие курения, частых простудных заболеваний и воздействия факторов среды. Сначала кашель носит эпизодический характер, а позже присутствует каждый день и в течение всего дня. Он чаще возникает при физической нагрузке, реже — ночью.

Мокрота отходит в небольшом количестве (не более 50 мл в сутки), имеет слизисто-вязкий характер и выделяется больше по утрам после кашля. Любой случай постоянного отхождения мокроты косвенно указывает на наличие ХОЗЛ. Если мокрота отделяется в большом количестве, можно заподозрить у больного наличие бронхоэктазов. Если мокрота приобретает гнойный характер, то это свидетельствует об обострении процесса. В мокроте возможно появление прожилок крови, что говорит о повреждении капилляров при упорном кашле.

Одышка является ведущим признаком хронического обструктивного заболевания легких. Именно она является поводом для обращения к врачу. Этот симптом появляется позже кашля на 10 лет. Одышка усиливается при физической нагрузке, и по мере нарушения функции легких со временем прогрессирует. Больные описывают одышку как ощущение нехватки воздуха, удушья или увеличивающихся усилий во время дыхания. Одышка является главной причиной инвалидизации больного.

Свистящее дыхание и стеснение в груди относительно нехарактерны для хронического течения заболевания. Ощущение стеснения в груди возникает при физической нагрузке вследствие сокращения межреберных мышц. Свистящее дыхание может изменяться в течение одного дня. Дистанционные хрипы чаще возникают в ларингеальной области. В ряде случаев у больного выслушиваются рассеянные сухие хрипы, возникающие на вдохе и выдохе. Отсутствие хрипов не исключает диагноз ХОЗЛ.

Симптомы обструктивного бронхита у детей

Поскольку признаки у детей возникают на фоне респираторно-вирусного заболевания, то для этого состояния характерно:

  • повышение температуры;
  • симптомы ОРВИ (насморк, боль в горле);
  • приступообразный непродуктивный кашель, доходящий до рвоты;
  • локализация хрипов изменяется после кашля;
  • затруднено отхождение мокроты;
  • дыхание со свистом и хрипами, которые слышны издалека (дистанционные хрипы);
  • частые вдохи и удлиненный выдох, что свидетельствует об экспираторной одышке — малышу сложнее выдохнуть, чем вдохнуть;
  • участия вспомогательной мускулатуры при дыхании;
  • положительная реакция на бронхолитики.

Анализы и диагностика

В случае рецидивирующего обструктивного бронхита и подозрении на аллергическую природу заболевания проводятся исследования:

  • Иммунного статуса — определяется содержание основных классов иммуноглобулинов (А, М, G).
  • Определение концентрации общего IgE и специфических антител-IgE к аллергенам пищевым, бытовым, пыльцевым, грибковым и бактериальным. Определение специфических IgE необходимо для установления причинно-значимых аллергенов.
  • Выявление инфицированности Mycoplasma pneumoniae, цитомегаловирусом, Mycoplasma hominis, Chlamidia методом ИФА.

Ведущее значение в диагностике ХОЗЛ имеет спирометрическое исследование. Для определения обструктивных нарушений измеряют ОФВ1, ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких) и соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ. Это является наиболее чувствительным параметром оценки воздушного потока. Если ОФВ1/ФЖЕЛ

Заболевания и их профилактика

Бронхообструктивный синдром, синдром бронхиальной обструкции – набор клинических признаков, образующихся из-за тотального сужения просвета бронхов. Сужение просвета мелких бронхов и фосирование выдоха приводит к возникновению свистящих звуков. Клинические проявления БОС складываются из удлинения выдоха, появления экспираторного шума (свистящее дыхание), приступов удушья, участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, малопродуктивного кашля. При выраженной обструкции увеличивается частота дыхания, развивается усталость дыхательных мышц и снижается парциальное напряжение кислорода крови.

Причины возникновения БОС у детей.

У детей первого года жизни БОС бывает:

  • При аспирации инородным телом.
  • При нарушении глотания (бешенство).
  • Из-за врожденных аномалий носоглотки.
  • При свище в стенке трахеи или бронхов.
  • При гастроэзофагальном рефлюксе.
  • При пороках развития трахеи и бронхов.
  • При гипертензии в малом круге из-за недостаточности сердечно-сосудистой деятельности.
  • При респираторном дистресс-синдроме.
  • При легоной форме муковисцидоза.
  • При бронхолегочной дисплазии.
  • При иммунодефицитных состояниях.
  • Вследствие внутриутробной инфекции.
  • От пассивного курения.
  • При приступе бронхиальной астмы.
  • При рино-синтициальной респираторной вирусной инфекции (РСРВИ).

У детей 2-3 года БОС могут впервые возникнуть из-за:

  • бронхиальной астмы,
  • рино-синтициальной респираторной вирусной инфекции (РСРВИ)
  • аспирации инородного тела,
  • миграции круглых гельминтов,
  • облитерирующего бронхиолита,
  • врожденных заболеваний сердца,
  • наследственных заболеваний,
  • пороков сердца с гипертензией в малом круге,
  • ОРВИ с обструктивным синдромом.

У детей старше 3 лет основными причинами БОС являются:

  • Бронхиальная астма,
  • Врожденные и наследственные заболевания органов дыхания:
  • муковисцидоз,
  • синдром цилиарной дискинезии,
  • пороки развития бронхов.
  • Аспирация инородного тела.
  • ОРВИ с обструктивным синдром.

Можно отметить, что в вечернее время, когда поликлиника уже не работает, причин внезапного возникновения БОС, угрожающего жизни ребёнка в домашних условиях, в 99% всего три:

Читайте также:  Лекарства для лечения миомы Cochrane

1. Аспирация инородного тела — 2%.

2. Вирусный или инфекционный бронхит (бронхиолит) — 23%;

3. Приступ бронхиальной астмы — 74%.

Тактика родителей при БОС у детей.

1. При неожиданном, на фоне полного здоровья, во время еды ребёнка или во время игры ребёнка с мелкими игрушками возникновении асфиксии и БОС, нужно предпринять все меры, чтобы удалить предмет, которым мог подавиться ребёнок и параллельно срочно вызывать скорую помощь.

2. При неожиданном появлении признаков БОС у больного ОРВИ (высокая температура, насморк, кашель, интоксикация) ребёнка нужно думать об утяжелении течения инфекционного заболевания и вызывать скорую помощь, чтобы везти ребёнка в инфекционный стационар, где есть отделение интенсивной терапии.

3. При возникновении БОС на фоне навязчивого приступообразного сухого кашля, насморка и нормальной или субфебрильной температуре у ребёнка, больного бронхиальной астмой, нужно думать о приступе бронхиальной астмы. И если родителям не удаётся самим снять явления бронхоспазма и перевести сухой кашель из сухого кашля во влажный кашель с мокротой, то тогда нужно обращаться за помощью на скорую помощь, чтобы с помощью ряда инъекций устранить приступ бронхиальной астмы дома.

Если в течение нескольких дней не получается вывести ребёнка из обострения бронхиальной астмы, показана госпитализация в соматический стационар, где есть отделение интенсивной терапии.

Тактика врача скорой помощи на догоспитальном этапе при БОС у ребёнка.

1. При наличии асфиксии и крайне тяжелого состояния ребёнка, возникшего внезапно, на фоне полного здоровья, показана немедленная интубация, и перевод на искусственную вентиляцию лёгких. И экстренная госпитализация в ближайший стационар, где имеется в приёмном отделении реанимация.

2. Если признаков асфиксии и аспирации инородного тела нет, а диагноза бронхиальная астма у ребёнка тоже нет, — врачу надо быстро определить, какая причина вызвала БОС у ребёнка: инфекция или аллергия. После выяснения причины действовать по характеру установленного диагноза. При установлении аллергической причины, надо действовать, как при приступе бронхиальной астмы. При установлении инфекционной природы БОС – действовать соответственно.

Влияние БОС на развитие бронхиальной астмы у детей.

Бытует мнение, и не только у практикующих врачей, но и у многих учёных исследователей, занимающихся изучением проблем диагностики бронхиальной астмы у детей, что повторяющиеся БОС инфекционной природы, является фактором высокого риска заболеть бронхиальной астмой. Это, по мнению автора статьи, очень вредное заблуждение, которое опасно для здоровья ребёнка, уже больного бронхиальной астмой. Потому что, приступы бронхиальной астмой врачи ошибочно расценивают, как БОС инфекционной природы. Со всеми вытекающими от этого последствиями.

Методы профилактики БОС у детей.

Реальная возможность уменьшить количество БОС у одного ребёнка, а значит в целом у всех детей – своевременно распознать у ребёнка бронхиальную астму и принять такие меры, и организовать такое лечение, чтобы у него приступы стали возникать реже.

Бронхообструктивный синдром у взрослых что это

С.Л.Бабак, Л.А.Голубев, М.В.Горбунова

Бронхообструктивный синдром (БОС) – клинический симптомокомплекс, обусловленный нарушением проходимости воздуха по бронхам вследствие сужения или окклюзии дыхательных путей с последующим увеличением сопротивления дыхательных путей к вдыхаемому воздушному потоку [1].

БОС является одним из патофизиологических нарушений, которые способны повлиять на исходы и прогрессирующее течение многих острых и хронических бронхолегочных заболеваний. БОС, не являясь самостоятельной нозологической единицей, может встречаться при различных заболеваниях легких и сердца, приводящих к нарушению проходимости дыхательных путей. Основными клиническими проявлениями БОС являются приступообразный кашель, экспираторная одышка и внезапные приступы удушья. По клиническим проявлениям БОС принято разделять на протекающий латентно и протекающий с выраженной клинической картиной. По течению БОС разделяют на острый (внезапно возникший) и хронический (постоянный) [2].
Функциональные изменения при БОС связаны со снижением основных спирометрических показателей, отражающих степень бронхиальной обструкции (БО) и характер «воздушной ловушки», а именно:

Данные показатели являются диагностическим критерием бронхиальной обструкции и служат для определения степени тяжести БОС [3].
По тяжести клинических и функциональных проявлений БОС разделяют на легкий, средней тяжести и тяжелый.
Основными клиническими проявлениями БОС являются одышка, удушье (относится к угрожающим жизни состояниям), приступообразный кашель, хрипы, шумное дыхание. Симптомы более заметны при физической нагрузке. Другие проявления БОС – повышенная потливость, нарушение сна, головная боль, спутанность сознания, судороги – обнаруживаются при тяжелом течении синдромокомплекса [4].

Вариантные формы БОС
Спастический – наиболее часто встречаемый вариант БОС (>70% всех случаев), в развитии которого лежит бронхоспазм из-за дисфункции в системах контроля тонуса бронхов.
Воспалительный – механизм обусловлен отеком, инфильтрацией воздухоносных путей, гиперемией оболочки бронхов.
Дискринический – наблюдается при избыточной стимуляции ферментов бокаловидных клеток и желез слоя бронхов, приводящей к ухудшению свойств мокроты, нарушениям функции образования слизи и мукоцилиарного транспорта.
Дискинетический – бронхиальная проходимость нарушена за счет врожденного недоразвития мембранозной части трахеи и бронхов, способствующих закрытию их просвета при вдохе.
Эмфизематозный – сопровождается спадением (коллапсом) мелких бронхов из-за снижения и утраты легкими эластичности.
Гемодинамический – возникает вторично на фоне нарушений гемодинамики малого круга: при гипертензии пре- и посткапилляров, застое в бронхиальных венах и при гипертоническом кризе в малом круге кровообращения.
Гиперосмолярный – наблюдается при уменьшение оводненности слизистых оболочек бронхов (вдыхание холодного воздуха), когда высокая осмотическая концентрация на поверхности клеток вызывает раздражение рецепторов и бронхоспазм [5].
В основе бронхиальной обструкции лежат обратимые (функциональные) и необратимые (органические) изменения. К функциональным механизмам бронхиальной обструкции относятся спазм гладкой мускулатуры, гиперсекреция слизи и отек слизистой оболочки бронхов. Спазм гладкой мускулатуры и гиперсекреция слизи происходят в результате воздействия раздражающих факторов (поллютанты, инфекционный агент) на слизистую дыхательных путей. В ответ на это выделяются медиаторы воспаления, которые раздражают окончания блуждающего нерва и способствуют выделению ацетилхолина, реализующего свое действие через мускариновые холинорецепторы. Активация этих рецепторов вызывает холинергическую бронхоконстрикцию и гиперсекрецию. В стенке бронхов наблюдается резкое полнокровие сосудов микроциркуляторного русла и повышение их проницаемости. Таким образом, развивается отек слизистой оболочки и подслизистого слоя, инфильтрация их тучными клетками, базофилами, эозинофилами, лимфоидными и плазматическими клетками [6].
Кашель может быть сухим и продуктивным. Для начального периода воспалительного или отечного процесса характерен сухой кашель. Появление продуктивного кашля свидетельствует о нарушении мукоцилиарного клиренса и дренажа бронхов.
В числе инфекционных агентов, наиболее часто вызывающих обструктивный синдром, находятся респираторно-синцитиальный вирус (около 50%), вирус парагриппа, микоплазма пневмонии, реже – вирусы гриппа и аденовирус [7].

Лечение БОС
Проявление БОС, независимо от этиологии, требует от врача принятия неотложных мер по ликвидации бронхиальной обструкции посредством воздействия на обратимый ее компонент.
Необходимо отметить, что обратимость бронхиальной обструкции определяется степенью гиперреактивности бронхов (ГРБ). ГРБ определяется как реакция бронхов на различные химические, физические или фармакологические раздражители, когда бронхоспазм развивается в ответ на воздействие, не вызывающее такой реакции у здоровых лиц. Чем выше ГРБ и длительность экспозиции провокационного агента, тем тяжелее и опаснее для жизни пациента протекает БОС.
В современной пульмонологии существуют высокоэффективные способы доставки лекарственных средств непосредственно в бронхи. Такую технологию называют ингаляционной небулайзерной (от латинского nebulae – туман) терапией. Характерной ее чертой является высокая фракция (>80%) частиц размером от 0,5 до 5 мкм, способных легко достигать рецепторной зоны в мелких бронхах и быстро купировать бронхиальную обструкцию.
Неоспоримыми преимуществами ингаляционной терапии в целом являются:

Лечебная тактика при БОС достаточна понятна и логична [8]. Для купирования бронхиальной обструкции используют бронхолитики (бронходилататоры). Несмотря на различия в механизме действия различных бронходилататоров, самым важным их свойством является способность устранять спазм мускулатуры бронхов и облегчать прохождение воздуха в легкие. Все современные бронхолитики, используемые для терапии БОС, можно разделить на несколько основных групп:

Читайте также:  Инструкция по применению пластыря Вольтарен

Ингаляционные b2-агонисты
Ингаляционные b2-агонисты короткого действия. Эта группа включает два достаточно селективных b2-агониста – фенотерол и сальбутамол. Основными свойствами данной группы препаратов являются:

Достоинствами этих препаратов является быстрый (через 3-5 мин) и выраженный бронхолитический эффект. Продолжительность действия препаратов невелика, составляет от 3 до 6 ч, почему их относят к группе короткодействующих b2-агонистов (КДБА). Очевидно, что при необходимости эффективного контроля просвета бронхов в течении 24 ч необходимо совершать от 4 до 8 ингаляций КДБА в сутки.
Однако, как и любые b2-агонисты, препараты этой группы обладают большим количеством побочных эффектов, особенно при частом (более 4 раз в сутки) их использовании.
Одним из серьезных побочных действий b2-агонистов является тремор вследствие прямого действия препарата на b2-адренорецепторы скелетной мускулатуры. Тремор чаще отмечается у пациентов пожилого и старческого возраста. Нередко наблюдается тахикардия – либо в результате прямого действия на b-адренорецепторы предсердий, либо под влиянием рефлекторного ответа вследствие периферической вазодилатации через b2-рецепторы. Особое внимание следует обращать на удлинение интервала Q-T, способное вызвать внезапную смерть у пациентов с кардиоваскулярной патологией. Более редкими и менее выраженными осложнениями являются гипокалиемия, гипоксемия и раздражительность. Кроме того, b2-агонистам короткого действия свойственно явление тахифилаксии – быстрое снижение лечебного эффекта при повторном применении лекарственных препаратов [9].
Ингаляционные b2-агонисты длительного действия. Препараты данной группы имеют длительность действия от 12 до 24 ч и используются в составе базисной терапии заболеваний, наиболее часто сопровождающихся БОС, например бронхиальной астмы (БА). Наиболее эффективно их назначение в комплексе с противовоспалительными препаратами – ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС). На сегодняшний день комбинация ДДБА+ ИГКС признается эффективной базисной терапией БА.
Наиболее ярким представителем этой группы является формотерола фумарат (формотерол), который обладает способностью расслаблять гладкую мускулатуру бронхов, усиливать мукоцилиарный клиренс, уменьшать сосудистую проницаемость и высвобождение медиаторов из тучных клеток и базофилов, обеспечивать длительную защиту от воздействия факторов, приводящих к бронхоспазму. Однако нет достаточных доказательств влияния формотерола на персистирующее воспаление при БА; кроме того, в ряде исследований показано, что при длительном его применении выраженность бронхолитического эффекта может cильно изменяться.
Нежелательные эффекты ДДБА не сильно отличаются от таковых у КДБА, развиваются при превышении среднесуточных рекомендуемых доз и проявляются в виде чувства тревоги, тремора скелетных мышц, стимуляции сердечно-сосудистой системы [10].

Ингаляционные М-холинолитики
Ингаляционные М-холинолитики короткого действия. Основным представителем данной группы – короткодействующие антихолинергические препараты (КДАХ) – признается ипратропия бромид (ипратропий), обладающий выраженным бронхолитическим эффектом.
Механизм бронхолитического действия обусловлен блокадой мускариновых холинорецепторов, в результате чего подавляется рефлекторное сужение бронхов, вызванное раздражением ирритативных холинергических рецепторов, и снижается тонус блуждающего нерва.
Практически во всех опубликованных руководствах, посвященных БА, холинолитики признаны «препаратами выбора» для лечения данного заболевания, а также в качестве дополнительных бронходилатирующих средств при БОС средней и тяжелой степени у лиц пожилого, старческого и детского возраста.
Неоспоримыми преимуществами М-холинолитиков являются:

Позитивные эффекты холинолитиков многогранны и не ограничиваются только бронходилатационным эффектом. Они выражаются в снижении чувствительности кашлевых рецепторов, изменении секреции вязкой мокроты, уменьшении потребления кислорода дыхательными мышцами. К числу положительных особенностей ипратропия бромида относится большая продолжительность действия – до 8 ч.
Условным недостатком М-холинолитиков короткого действия или короткого действия антихолинергиков (КДАХ) является медленное начало действия (через 30-60 мин) после ингаляции, затрудняющих быстрое купирование проявлений БОС [11].
Ингаляционные М-холинолитики длительного действия. Основным представителем данной группы – длительно действующие антихолинергические препараты (ДДАХ) – признается тиотропия бромид (тиотропий), обладающий длительным и сильным бронхолитическим эффектом.
Тиотропий целесообразно применять для устранения БОС при «тяжелой рефрактерной БА», когда высокие терапевтические дозы b2-агонистов не дают желаемой бронходилатации и не купируют БОС.

Комбинированные бронхолитики
Ингаляционные комбинированные бронхолитики короткого действия. Основным представителем данной группы – коротко действующие комбинированные бронхолитические препараты (КДКБ) – признается комбинация КДАХ (ипратропий 20 мкг) + КДБА (фенотерол 50 мкг), получившая широкое распространение в современной терапевтической практике под коммерческим названием «Беродуал Н» в форме дозированного аэрозольного ингалятора и «Беродуал» в форме раствора для ингаляций (компания Берингер Ингельхайм, Германия).
Идея комбинирования КДАХ+КДБА не нова и имеет длительную историю. Достаточно сказать и о высоких ожиданиях от сальбутамол + ипратропий, так и не нашедших своего широкого применения. Именно поэтому считаем необходимым отметить ряд особенностей комбинирования фенотерола и ипратропия.
Во-первых, М-холинолитик ипратропий обладает действием преимущественно в проксимальных отделах бронхов, тогда как селективный b2-агонист фенотерол преимущественно действует на дистальные отделы бронхиального дерева. Это приводит к «двойному эффекту» бронходилатации, возможности уменьшения дозы каждого препарата до минимальной терапевтической, устраняет возможность сторонних нежелательных явлений. Во-вторых, оба вещества имеют одинаковое агрегатное состояние (водные растворы) что позволяет создавать высокую респирабильную фракцию в ходе небулайзерной терапии, а значит эффективно купировать БОС.
Обоснованно назначения препарата Беродуал для купирования БОС при БА в следующих случаях:

Интерес представляют рандомизированные клинические исследования, изучающие эффективность комбинированной терапии по сравнению с монотерапией одним из компонентов. Так, в рандомизированном контролируемом перекрестном исследовании N.Gross и соавт. [12], включавшем 863 больных, комбинированная терапия приводила к приросту ОФВ1 на 24% по сравнению с монотерапией сальбутамолом (рВ другом исследовании (мета-анализе двух крупных 3-месячных исследований у 1067 больных (E.J.Weber и соавт., 1999) было продемонстрировано преимущество комбинированной терапии БОС у пациентов хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Установлено, что при монотерапии сальбутамолом частота обострений ХОБЛ (18%) и число дней обострений (770 человеко-дней) были достоверно выше, чем при комбинированной терапии (12% и 554 человеко-дня) (рТаким образом, Беродуал Н рассматривался как препарат, обладающий высоким соотношением стоимость/эффективность. На сегодняшний день фиксированная комбинация b2-агониста короткого действия и ипратропия бромида (Беродуал Н) внесена в международные клинические рекомендации по лечению пациентов с бронхиальной астмой ХОБЛ.
Неоспоримыми доказанными преимуществами Беродуала Н и Беродуал раствор для ингаляций являются:

Метилксантины
Основным представителем данной группы признается бронхолитическое средство, производное пурина, под названием Теофилли́н (от латинского: theo-чай, phyllin-лист). Теофиллин оказывает слабый бронхорасширяющий эффект, но положительно влияет на дыхательную мускулатуру, улучшает отделение мокроты, стимулирует дыхательный центр. Подобное сочетание положительных свойств наряду с доступностью теофиллина когда-то привело к его широкому использованию.
Применение метилксантинов сопровождается многочисленными побочными эффектами: тошнотой, рвотой, головной болью, возбуждением, гастроэзофагеальным рефлюксом, частым мочеиспусканием, аритмией, тахикардией и т.д. Препараты применяются внутрь или парентерально [14].
Препараты теофиллина пролонгированного действия отошли на второй план. Их рекомендовано в особых случаях использовать в качестве дополнительного бронхорасширяющего средства при БОС у пациентов БА и ХОБЛ с недостаточным бронходилатационным ответом от современной ингаляционной бронхорасширяющей терапии.

Заключение
БОС сопровождает многие болезни, в особенности заболевания дыхательной системы, такие как бронхиальная астма, ХОБЛ, ОРВИ, пневмонии и др. Все они требуют соответствующей медикаментозной коррекции.
Стандартом лечения БОС можно с уверенностью считать ингаляционные препараты и небулайзерный способ их доставки, позволяющий создать макимальную концетрацию лекарственного вещества в рецепторной зоне и вызывающий максимальный бронходилатационный ответ при отсутствии системного действия лекарства.
В возникновении БОС принимают участие различные отделы нервной системы: симпатический (b-рецепторы) и парасимпатический (М1-2 и М3-рецепторы). Довольно часто клинически трудно определить, что преобладает в механизме бронхообструкции: недостаточная адренергическая стимуляция или чрезмерная вагусная иннервация. В таком случае оптимальным является назначение комбинации b2-агониста короткого действия и М-холинолитика ипратропия бромида (Беродуал Н).
C уверенностью можно сказать, что Беродуал Н в форме дозированного аэрозольного ингалятора и Беродуал раствор для ингаляций через небулайзер показаны для профилактики и симптоматического лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей с обратимым бронхоспазмом, таких как острый и хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь лекгих.

Ссылка на основную публикацию
Советы эндоскописта — Обследование толстой кишки колоноскопия или «что-нибудь еще» Онкоцентр — Санкт
Как проверить кишечник без колоноскопии Диагностика патологий (особенно выявление онко-процессов) кишечника может проводиться разными методами. Один из самых современных и...
Смекта новорожденному — Топотушки
Смекта : инструкция по применению Состав • Описание • Фармакотерапевтическая группа • Фармакологическое действие • Показания к применению • Дозировка...
Смекта® (Smecta®) — инструкция по применению, состав, аналоги препарата, дозировки, побочные действи
Как принимать Смекту при диареи взрослым и детям? Смекта при поносе — одно из самых распространенных средств нормализации кишечной перистальтики....
Советы, помогающие ребенку из детдома адаптироваться в новой семье — Estet-Portal
Электронный журнал о благотворительности Елена Кузнецова, журналист и приемная мама 7-летнего мальчика Алика, в материале ««Это был сложный шаг не...
Adblock detector