Способ остеосинтеза длинных трубчатых костей с использованием дистракционно-репозиционного аппарата

ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

ISSN: 1819-1495
E-ISSN: 2541-867X

А.В. Бондаренко
ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России, г. Барнаул
Россия

д.м.н., профессор, профессор кафедры специализированной хирургии по урологии, травматологии и офтальмологии

И.В. Круглыхин
ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России, г. Барнаул
Россия

аспирант кафедры специализированной хирургии по урологии, травматологии и офтальмологии

И.А. Плотников
КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул
Россия

к.м.н., врач травматолог, травматологическое отделение № 2

М.Н. Талашкевич
КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул
Россия

врач травматолог, травматологическое отделение № 2

А.Н. Войтенко
КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул
Россия

к.м.н., врач уролог, травматологическое отделение № 2

Г.А. Туева
КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул
Россия

врач невролог, травматологическое отделение № 2

№ 2 — 2020

  • Главная
  • О журнале
  • Вход
  • Регистрация
  • Поиск
  • Новости
  • Статистика

Бондаренко А.В., Круглыхин И.В., Плотников И.А., Талашкевич М.Н., Войтенко А.Н., Туева Г.А.

Федеральное г осударственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи»,
г. Барнаул, Россия

ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ КАК ОСНОВНОЙ И ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА ПРИ ПОЛИТРАВМЕ

Внешняя фиксация тазового кольца с помощью различных чрескостных аппаратов относится к малоинвазивным методам остеосинтеза. Несмотря на широкое распространение в последнее время методов внутреннего остеосинтеза, внешняя фиксация тазового кольца не потеряла своей актуальности.
Цель исследования –
выяснить особенности использования аппаратов наружной фиксации как основного и окончательного метода лечения при реконструкции повреждений тазового кольца у пациентов с политравмой.
Материал и методы.
За 10 лет, с 2008 по 2017 г., в отделении тяжелой сочетанной травмы КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Барнаула пролечено 165 пациентов с нестабильными повреждениями тазового кольца при политравме, основным и окончательным методом лечения которых являлся внешний остеосинтез аппаратами наружной фиксации (АНФ).
Результаты и обсуждение.
С оматические осложнения отмечались у пациентов с тяжелой политравмой (свыше 26 баллов), тяжелыми черепно-мозговыми травмами, повреждениями внутренних органов груди и живота, нестабильными двухсторонними повреждениями тазового кольца с преимущественным повреждением связочного компонента. Локальные осложнения чаще всего (60,8 %) развивались у пациентов с тяжестью травмы от 26 баллов и выше с нестабильными билатеральными повреждениями заднего комплекса и преимущественным повреждением связочного аппарата (64,7 %). Отдаленные результаты лечения изучены в сроки от 3 до 6 лет после травмы. Исходы, оцененные по шкале Мейджида: отличные – 20 (23,8 %), хорошие – 29 (34,5 %), удовлетворительные – 28 (33,3 %), плохие – 7 (8,4 %). Преобладали положительные результаты.
Выводы.
Наибольшее число осложнений, более длительные сроки фиксации, продолжительность стационарного лечения и общие сроки лечения, худшие отдаленные результаты отмечались у пациентов с нестабильными, билатеральными повреждениями тазового кольца с преимущественной травмой связочного аппарата. Наиболее жесткую стабильную фиксацию отломков позволяют получить АНФ с использованием «нижнего пути» или оригинальной «трехстержневой компоновки». Указанные АНФ, установленные на реанимационном этапе, можно использовать как окончательный метод лечения.

Ключевые слова: аппараты наружной фиксации; внешняя фиксация; остеосинтез; политравма; тазовое кольцо

Внешняя фиксация тазового кольца с помощью различных чрескостных аппаратов относится к малоинвазивным методам остеосинтеза. Несмотря на широкое распространение в последнее время методов внутреннего остеосинтеза, внешняя фиксация тазового кольца не потеряла своей актуальности. Малая травматичность метода, возможность использования при открытых переломах, быстрота и надежность делают незаменимыми ее использование у пациентов с политравмой (ПТ) [1-11]. В то же время сложность правильной установки стержней, трудности при репозиции, особенно несвежих повреждений, проблемы фиксации нестабильных структур заднего комплекса, громоздкость конструкций, необходимость находится в аппарате наружной фиксации (АНФ) до полной консолидации перелома, значительное число осложнений и низкое качество жизни сдерживают более широкое использование методов внешней фиксации в хирургии таза.
Различают два варианта применения внешней фиксации при повреждениях таза. Первый – это временное использование АНФ на реанимационном этапе при гемодинамической нестабильности в качестве противошокового средства, второй – применение на профильном клиническом этапе по стабилизации состояния для реконструкции тазового кольца. Если использование АНФ при неотложном лечении нестабильности таза признается всеми авторами, то для окончательной реконструкции большинство рассматривают его как дополнительное средство фиксации – и только при некоторых типах переломов [7, 9-12]. Дискуссия о показаниях к внешней или внутренней фиксации различных типов повреждений таза продолжается [6, 8, 10, 13].
Цель исследования
– выяснить особенности использования аппаратов наружной фиксации как основного и окончательного метода лечения при реконструкции повреждений тазового кольца у пациентов с политравмой.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

За 10 лет, с 2008 по 2017 г., в отделении тяжелой сочетанной травмы КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Барнаула пролечено 165 пациентов с нестабильными повреждениями тазового кольца при ПТ, основным и окончательным методом лечения, которых являлся внешний остеосинтез АНФ. В исследование не включали пострадавших с комбинацией методов внешнего и внутреннего остеосинтеза (АНФ и илиосакральные винты, АНФ и тазовые пластины), а также пациентов с гемодинамической нестабильностью, у которых внешняя фиксация тазового кольца была выполнена как временная мера на реанимационном этапе. Несмотря на то, что при лечении повреждений таза мы являемся сторонниками интеграции различных методов остеосинтеза, решено было выполнить анализ результатов использования АНФ только в «чистом» виде.
Исследование выполнено в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации (World Medical Association Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013) и «Правилами клинической практики в Российской Федерации» (Приказ Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266) с получением согласия пациентов на участие в исследовании и одобрено локальным этическим комитетом.
Мужчин было 92 (55,8 %), женщин – 73 (44,2 %). Возраст колебался от 14 до 72 лет, медиана (Ме) 33 года, интерквартильный размах от 24 до 49 лет. Работающих было 67 (40,6 %), неработающих лиц трудоспособного возраста – 53 (32,2 %), учащихся и студентов – 22 (13,3 %), пенсионеров – 23 (13,9 %). Причинами ПТ у 109 (66,1 %) послужили дорожно-транспортные происшествия, у 45 (27,3 %) – падения с высоты, у 11 (6,6 %) – сдавления области таза тяжелыми предметами. У 52 (31,5 %) пациентов травмы были связаны с производством. Сочетанная травма отмечалась у 131 (79,4 %), множественная – у 31 (18,8 %), комбинированная – у 3 (1,8 %). Согласно шкале ISS [14], тяжелая ПТ без угрозы для жизни (17-25 баллов) отмечена у 80 (48,5 %) пострадавших, тяжелая ПТ с угрозой для жизни (25-40 баллов) – у 58 (35,1 %), критическая (41 и более баллов) – у 27 (16,4 %). Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) различной степени тяжести диагностированы у 89 (53,9 %) человек, повреждения внутренних органов – у 64 (38,7 %), травмы опорно-двигательной системы других локализаций – у 98 (59,3 %).
Закрытые повреждения таза отмечены у 144 (87,3 %) пациентов, открытые – у 21 (12,7 %). При оценке повреждений таза использовали классификацию AO/ASIF [15]. Определяли тип повреждения – стабильное или нестабильное, локализацию его – с одной или двух сторон, характер поврежденных структур. Под последним мы подразумевали преимущественное повреждение связочного аппарата сочленений таза либо переломы костей. Этот момент почему-то не нашел должного отражения в исследовательских работах. В то время сращение переломов осуществляется путем образования костной мозоли, способной противостоять внешним воздействиям и со временем становящейся только прочнее, связочный аппарат сочленений восстанавливается посредством соединительнотканного рубца, в области которого всегда будет отмечаться подвижность в той или иной мере. Из-за этого смещение отломков костей, составляющих тазовое кольцо, до 2 смне препятствует консолидации и в дальнейшем практически не влияет на его статико-динамические функции. В то время такое же смещение в сочленениях приводит к нарушению конгруэнтности, нестабильности и дегенеративному артрозу.
Распределение пациентов по тяжести в зависимости от типа повреждения заднего отдела тазового кольца по классификации АО-ASIF с детализацией по подгруппам представлено в таблице 1. Как видно, у пациентов отмечено 219 повреждений структур, образующих заднее полукольцо таза. У 109 (66,1 %) пациентов отмечались частично стабильные повреждения тазового кольца (тип В – горизонтальная и ротационная нестабильность) вследствие травм от АР- (передне-задняя) или от L- (боковая) компрессий. У 56 (33,9 %) пострадавших были нестабильные повреждения (тип С – вертикальная нестабильность) в результате травм от сдвига или комбинированных воздействий. У 111 (67,3 %) пациентов отмечались унилатеральные (односторонние) повреждения заднего комплекса, у 54 (32,7 %) – билатеральные (двухсторонние). Из 219 повреждений структур заднего полукольца таза переломы костей (крестец и подвздошная кость) отмечены в 129 случаях, разрывы связочного аппарата крестцово-подвздошных сочленений (КПС) – в 90. Соотношение повреждений структур заднего комплекса таза в виде повреждений связочного аппарата КПС к переломам костных структур у наблюдаемых пациентов составило 0,69.

Читайте также:  Анаприлин аналоги и заменители нового поколения без побочных эффектов

Таблица 1. Повреждения заднего полукольца таза у наблюдаемых пациентов (n = 165)

Тип повреждения тазового кольца (61) по АО-ASIF

В1.1 – неполное унилатеральное повреждение, наружная ротация, разрыв КПС

Наложение аппарата внешней фиксации

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для профилактики гнойно-воспалительных осложнений при использовании аппаратов внешней фиксации в процессе лечения пациентов в травматологии и ортопедии.

Оперативное вмешательство и все элементы фиксирующих конструкций, соприкасающихся с костью и мягкими тканями в момент их установки, способны давать кровоизлияния в ткани, разрыв мелких сосудов, ожоги кости во время сверления, костную стружку, механическую вибрацию. Эти неблагоприятные факторы являются травмирующими источниками в ходе операции и послеоперационном периоде. Они вызывают воспалительные асептические процессы различной степени. Повышается экссудация тканей в зоне оперативного вмешательства, что способствует их отеку, внутритканевой гипертензии. Присоединение к неблагоприятным факторам микробного возбудителя провоцирует гнойное воспаление в тканях, которое становится трудноуправляемым при наличии любой металлоконструкции. Если все эти процессы произошли до оперативного вмешательства и связаны исключительно с травмой и ее гнойными осложнениями, то встает вопрос выбора методики и сроков остеосинтеза, временный или окончательный отказ от нее. Хирургическая инфекция при тяжелом состоянии больного создает большие сложности не только в выборе методики фиксации отломков, но и в сроках оперативного вмешательства. Несвоевременная стабилизация ухудшает прогноз течения гнойно-воспалительного процесса и консолидацию перелома кости и в целом результаты лечения пациентов с данной патологией.

Это является общей, до конца не решенной проблемой для всех остеосинтезов с использованием конструкций из металла.

Лечение травматологических и ортопедических больных во многих случаях связано с применением различных аппаратов внешней фиксации. Применение этих аппаратов предполагает чрескостное проведение спиц количеством от 8 до 16 и более. В ряде случаев воспалительные явления вокруг несущих элементов конструкции возникают из-за подвижности спиц в кости вследствие неправильного наложения компрессионно-дистракционного аппарата.

Наиболее частым осложнением при использовании чрескостного остеосинтеза является локальное воспаление вокруг спиц, основным фактором возникновения которого является проникновение инфекции с поверхности кожи по ходу спицевого канала в глубжележащие ткани. Опыт показывает, что частота гнойно-воспалительных осложнений в мягких тканях вокруг спиц составляет 8,6-41,8%, а спицевого остеомиелита — 4,8-15% (см. Ткаченко С.С. Остеосинтез. — Ленинград: Медицина, 1987 г.).

Предпосылками к появлению воспалительных явлений могут быть:

— проведение через кортикальные слои кости спиц, лишенных «копьевидной» или «перовидной» заточки, обжигающих ткани спицевого канала за счет высокотемпературного нагрева спицы, что впоследствии приводит к некротизации тканей и воспалению;

— проведение спиц через участки сегмента с рубцом или без надлежащего массива мягких тканей, прикрывающих места входа спицы в кость;

— ослабление жесткости фиксации, что приводит к травматизации мягких тканей вокруг спицевого канала, а также некоторые другие причины.

Известен способ подачи лекарственного препарата введением его с помощью спицы для остеосинтеза (см. описание патента к полезной модели Российской Федерации №40877 «Спица для остеосинтеза», МПК А61В 17/58, опубл. 10.10.2004 г.).

Спица для остеосинтеза содержит стержень с продольным осевым каналом, имеющим один заостренный конец, а другой — уплощенный, при этом стержень выполнен из жесткого пористого материала из спеченного материала или из губчатого титана, а на наружной цилиндрической поверхности его установлена с возможностью перемещения вдоль оси трубка, перекрывающая пористую часть стержня. Трубка выполнена из набора цилиндрических колец.

Стержень предварительно погружают, например, в анестезирующий раствор, который по порам насыщает весь объем стержня и его продольный осевой канал. Затем на наружную цилиндрическую поверхность стержня надевают цилиндрическую трубку и устанавливают уплощенный конец стержня в патрон электродрели. Острым концом стержня сверлят в костных фрагментах отверстие, при этом кольца трубки служат одновременно и штрихами шкалы, определяющей длину отверстия в костной ткани. В результате и в процессе сверления и после установки свободная цилиндрическая пористая поверхность изолируется от наружной поверхности, что позволяет избежать испарения или утечку анестезирующего раствора через поры спицы и в то же время позволяет обеспечить поступление раствора в зону обработки костной ткани по всему ее объему.

Конструкция спицы обеспечивает возможность постоянного поступления лекарственного препарата в зону обработки при минимальном вмешательстве лечащего персонала.

В известном способе используются специальные стержни, которые могут быть не в каждом лечебном учреждении. При использовании специальных стержней отсутствует возможность изменять состав раствора для промывания, а также отсутствует возможность дренирования глубоких слоев мягких тканей (подкожно жировая клетчатка, мышцы). Кроме того, использование специальных стержней не обеспечивает должного оттока содержимого воспаленной раны вокруг спицы.

Известен способ профилактики перифокального воспаления мягких тканей, заключающийся в нанесении антисептика на мягкие ткани вокруг спиц аппарата внешней фиксации (см. заявку Российско Федерации №2000121100, МПК A61L 2/00, опубл. 20.08.2002 г.).

В качестве антисептика в известном способе используют гель «Тизоль» с включением 3% йода, обладающий более выраженным противовоспалительным эффектом за счет меньшей испаряемости, что сокращает потребление расходного материала.

Известный способ является только профилактическим, так как обеспечивает только поверхностную обработку раны и не воздействует на более глубокие слои мягких тканей. Кроме того, он не обеспечивает лечение в случае возникшего воспаления вокруг спиц или стрежней, не обеспечивает дренирования воспаленных мягких тканей вокруг спиц или стержней. Имеется риск развития аллергической реакции на компонент геля, а именно йода.

Известен способ профилактики воспалительных осложнений мягких тканей вокруг спиц при использовании аппарата внешней фиксации, заключающийся в нанесении защитной повязки (см. заявку Российской Федерации №2002131261, МПК A61L 2/00, опубл. 20.05.2004 г.).

В качестве защитной повязки в известном способе используют пенополиуретановую композицию, устанавливаемую на 3-4 недели без ее смены.

Известный способ является только профилактическим, не обеспечивает лечение в случае возникшего воспаления вокруг спиц или стрежней и не обеспечивает дренирования воспаленных мягких тканей вокруг спиц или стержней. При использовании данного метода в случае малейшего не соблюдения строгих правил асептики и антисептики возникает предпосылка для формирования благоприятной среды для формирования инфекции.

Известен способ профилактики гнойно-воспалительных осложнений при лечении травматолого-ортопедических пациентов с использованием аппарата внешней фиксации, заключающийся в наложении аппарата внешней фиксации на зону повреждения кости, осуществлении чрескостного остеосинтеза длинных трубчатых костей путем введения в их проксимальный и дистальный фрагменты спиц и внутрикостных стержней компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации, при этом на поверхность спиц и внутрикостных стержней перед их введением в проксимальный и дистальный фрагменты, а также нанесении на обезжиренную поверхность кожного покрова пациента в местах входа и выхода спиц и внутрикостных стержней антимикробного средства (см. описание патента к изобретению Российской Федерации №2508062, МПК А61В 17/58, А61В 17/72, В82В 1/00, B82Y 5/00, А61K 33/06, А61K 33/38, А61K 35/16, А61K 38/39, А61Р 19/00, опубл. 10.11.2012 г.).

В известном способе в качестве антимикробного средства используют гелеобразный наноструктурированный композитный имплантат. Замену его на обезжиренной поверхности кожного покрова в местах входа и выхода спиц и внутрикостных стержней осуществляют через 2-4 недели после первичного нанесения.

Известный способ является только профилактическим, не обеспечивает дренирования воспаленных мягких тканей вокруг спиц или стержней и не обеспечивает лечение в случае возникшего воспаления вокруг спиц или стрежней. Длительности действия указанного гелеобразного наноструктурированного геля недостаточно при длительной фиксации аппаратом внешней фиксации. Кроме того, отсутствует возможность подбора разных видов растворов для промывания спицевых и стержневых ран в случае неэффективности одного из этих растворов.

Известен способ хирургического лечения и профилактики инфекционных осложнений переломов трубчатых костей с использованием аппарата внешней фиксации, принятый в качестве прототипа, заключающийся в наложении аппарата внешней фиксации на зону повреждения кости, закреплении отломков с помощью спицестержневых элементов и проведении остеосинтеза одновременно с аспирацией экссудата пораженного участка, введении трубки (см. описание патента к изобретению Российской Федерации №2465856, МПК А61В 17/56, опубл. 10.11.2012 г.).

Читайте также:  Ирина Вечерская, 100 рецептов при колите и энтерите

В известном способе по меньшей мере в один из отломков спицестержневые элементы вводят в кортикальный слой кости по касательной на расстоянии 1-2 мм от стенки трубки дренажной, а в другой отломок — через кортикальный слой в костномозговой канал с проколом через трубку дренажную на 0,1-1 мм. Аспирацию экссудата осуществляют через дренажную трубку в режиме от 0,15 до 0,35 атм. Способ обеспечивает создание благоприятных условий для консолидации перелома, предупреждение послеоперационных осложнений.

Известный способ подразумевает ирригацию раствором антисептика полости костномозгового канала, что, в свою очередь, никак не способно повлиять на воспалительный процесс в мягких тканях вокруг несущего элемента аппарата внешней фиксации, например спицы или стрежня, особенно в фазе его начального развития.

Известный способ подразумевает нанесение дополнительной травматизации больному для введения дренажной трубки в полость костномозгового канала. Это может явиться предпосылкой для возникновения инфекционного процесса, так как трубка и ее канал, по своей сути являются входными воротами для инфекции при несоблюдении правил асептики.

Процесс дренирования костномозгового канала при данном способе снижает регенераторный потенциал кости за счет негативного воздействия на эндостаз (как физического, так и химического). Это может явиться причиной увеличения сроков консолидации и пребывания больного в стационаре, а также влияет на общий прогноз заболевания.

Кроме того, для выполнения данного способа обязательно наличие операционной, что сопровождается необходимостью привлечения к работе большого количества персонала.

Технической задачей предлагаемого изобретения является создание эффективного способа профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений при лечении травматолого-ортопедических пациентов с использованием аппаратов внешней фиксации.

Техническая задача решается тем, что в способе профилактики и борьбы с воспалением тканей вокруг несущего элемента аппарата внешней фиксации, заключающемся в наложении аппарата внешней фиксации на зону повреждения кости, закреплении отломков с помощью спицестержневых элементов, проведении остеосинтеза одновременно с аспирацией экссудата пораженного участка и введением трубки, имеются отличия, а именно канал для ввода несущего элемента аппарата внешней фиксации — спицы Киршнера — в кость предварительно расширяют для обеспечения лучшего оттока воспалительного экссудата и в него на максимально возможную глубину вводят трубку, в качестве которого используют тонкий пластиковый катетер, который фиксируют на близрасположенном элементе аппарата внешней фиксации, а катетер соединяют с приспособлением, обеспечивающим подачу раствора антисептика в канал, при этом в качестве приспособления для подачи раствора антисептика используют шприц или систему введения раствора.

Предлагаемый способ позволяет исключить воспалительный процесс в мягких тканях вокруг несущего элемента аппарата внешней фиксации, например спицы или стрежня, особенно в фазе его начального развития, не наносит дополнительной травматизации больному при введении катетера, сокращает сроки пребывания больного в стационаре, а также влияет на общий прогноз заболевания.

Предлагаемый способ иллюстрирован чертежом.

Предлагаемый способ реализуют следующим образом.

Канал 1 для ввода несущего элемента аппарата внешней фиксации -спицы 2 Киршнера в кость 3 предварительно расширяют для обеспечения лучшего оттока воспалительного экссудата и в него на максимально возможную глубину вводят трубку — тонкий пластиковый катетер 4 диаметром 1-3 мм. Катетер 4 фиксируют на близрасположенном элементе телескопического 5 аппарата внешней фиксации, например стержне. Фиксацию катетера 4 осуществляют скотчем 6 или лейкопластырем для предупреждения случайного извлечения катетера 4 из канала 1. К катетеру 4 присоединяют шприц 7 или систему для внутривенного введения инфузий. В случае использования шприца 7 в него предварительно набирают раствор того или иного антисептика, который персонал либо сам пациент через равные промежутки времени (2-3 часа) вводит в канал 1 по нескольку миллилитров.

При использовании системы введения раствора в спицевой канал 1 того или иного антисептика скорость введения контролируют регулятором скорости ирригации системы. Для определения состоятельности способа проводится проба, заключающаяся в нагнетании раствора из подсоединенного резервуара с антисептиком. Проба считается положительной, если из спицевого канала наблюдается обратный ток раствора антисептика.

Способ проводится до появления очевидных признаков купирования воспаления в течение 3-5 дней. Наряду с его проведением назначается антибиотикотерапия по показаниям.

Больной И. 65-ти лет, д-з: Ложный сустав с/3 правого бедра. Был проведена операция: открытый чрескостный остеосинтез правой бедренной кости. Остеосинтез правого бедра и голени аппаратом Илизарова. Через 2 месяца фиксации возникло воспаление мягких тканей вокруг несущего элемента аппарата внешней фиксации — нарезного стержня. Была выполнена установка предложенного способа и устройства в раневой канал стержня, введенного в вертельную зону правого бедра. В течение 7-ми дней выполнялась ирригация полости стержневого хода раствором диоксидина. На 6-е сутки воспалительные явления купированы, температура тела нормализовалась, OAK без признаков воспаления.

Больной С. 43-х лет,. д-з: Посттравматический дефект правой большеберцовой кости 6 см. Была проведена операция: билокальный остеосинтез правой большеберцовой кости аппаратом Илизарова. На 2-й месяц фиксации, в период дистракции, возникло воспаление мягких тканей вокруг несущего элемента аппарата внешней фиксации — одной из спиц, натянутых в проксимальной опоре. Была выполнена установка предложенного способа и устройства в спицевой канал воспаленной зоны. Выполнялась ирригация спицевого канала раствором диоксидина в течение 5-ти дней. Дополнительно проводились инъекции раствора гентамицина в область вокруг воспаленной спицы. На 6-е сутки воспалительные явления купированы, температура тела нормализовалась, OAK без признаков воспаления. Отделяемого из спицевого хода нет, способ и устройство удалены, наложена асептическая повязка с хлорофилиптом.

Остеосинтез стержневыми аппаратами наружной фиксации

Показаниями к наложению стержневых аппаратов наружной фиксации служили закрытые и открытые диафизарные и внутрисуставные переломы I—III степени и их сочетания, переломы бедра, голени, плеча и предплечья. Противопоказаний к данному виду операций нет, за исключением нестабильной гемодинамики у пострадавшего с тяжестью травмы по шкале ISS более 40 баллов, когда даже такая малотравматичная операция может привести к срыву неустойчивой компенсации основных жизненных функций организма и летальному исходу. Преимуществами данного вида стабилизации костных отломков является малая травматичность (минимальная кровопотеря, непродолжительное время операции). Практически любой диафизарный или внутрисуставной перелом можно стабилизировать за 20—30 мин.

Отрицательными моментами при использовании стержневых аппаратов наружной фиксации являются трудность последующей репозиции костных отломков при закрытых переломах, а также низкая прочность фиксации перелома при использовании односторонней одноплоскостной рамы. Так, если при открытых переломах можно во время операции точно сопоставить костные отломки и стабилизировать аппаратом, то при закрытых переломах добиться идеальной репозиции практически невозможно. Данный способ остеосинтеза не требует специального дорогостоящего оборудования, поэтому его можно использовать в большинстве травматологических клиник России. Мы считаем, что в остром периоде сочетанной травмы этот вид остеосинтеза показан как мера временной фиксации при любых диафизарных, внутрисуставных переломах и их сочетаниях (типы А1—A3, В1—ВЗ, С1—СЗ), закрытых переломах у наиболее тяжелопострадавших (тяжесть полученных повреждений по шкале ISS от 26 до 40 баллов), а также при лечении тяжелых (II—III степень) открытых переломов (рис. 2-4).

Техника ранней первичной хирургической стабилизации переломов стержневыми аппаратами наружной фиксации следующая. Базовый стандартный набор имплантатов и инструментов для наружной фиксации переломов (рис. 2-5 ):

• штанги (трубки) — диаметр 11 мм, длина 200, 300, 400 мм;

• стержни Штеймана — диаметр 4,5 мм, длина 180 мм;

• винты Шанца — диаметр 4,5 мм, длина 120, 140, 180 мм;

• универсальные зажимы винт—штанга;


Рис. 2-4. Примеры стабилизации переломов с помощью АНФ. а — остеосинтез АНФ простого (тип A3) открытого перелома костей правой голени III степени; б — внешний вид больного, у которого произведена стабилизация переломов бедра и таза с помощью стержневых АНФ.


Рис. 2-5. Основные детали стержневого АНФ. 1 — репозиционные зажимы штанга-штанга; 2 — штанги (трубки); 3 — винты Шанца; 4 — универсальные зажимы винт-штанга.

• репозиционные зажимы штанга—штанга (для монтажа модульных аппаратов);

• сверла спиральные — диаметр 3,2 мм;

• направитель с троакаром;

• отвертка, гаечный ключ.

Для наложения АНФ использовали винты Шанца (стержни Штеймана), штанги, универсальные зажимы. Винты Шанца вводили в костные отломки через разрез — укол длиной не более 0,5 см после рассверливания обоих кортикальных слоев сверлом 3,2 мм (рис. 2- 6).


Рис. 2-6. Последовательность наложения АНФ при открытом переломе (отломки после точной репозиции удерживают костодержатели): а) введение винта Шанца в проксимальный или дистальный отдел длинной кости; б) установка фиксирующей трубки с зажимами; в) введение второго винта Шанца через противоположный конец кости; г) введение и установка промежуточных винтов.

Затем формировали резьбу с помощью метчика и вводили проксимальный и дистальный винты на 3— 4 см выше (или ниже) линий суставов. Винты крепили к штанге необходимой длины универсальными зажимами. Визуально контролировали репозицию отломков, затем аналогично вводили винты Шанца на 3 см выше и ниже линии перелома, фиксировали зажимами к штанге, устраняли смещение по длине, а также по возможности угловые деформации и смещения по ширине.

Читайте также:  Плацентарные дела; Melon Panda Блог

Внешний фиксатор можно монтировать в виде 4 рамных конструкций, каждая из которых имеет свои особенности. Различают следующие виды рам: односторонняя одноплоскостная, односторонняя двухплоскостная, двусторонняя одноплоскостная, двусторонняя двухплоскостная. В зависимости от типа и локализации перелома применяли различные виды наружной фиксации.

Одностороннюю одноплоскостную раму применяли наиболее часто, так как она подходит для всех случаев (рис. 2-7 ), особенно при диафизарных переломах типов А и В. Односторонняя двухплоскостная рама более эффективна для нейтрализации угловых и ротационных смещений отломков при сложных переломах (тип С), дефектах кости, а также у больных с сочетанной ЧМТ, находящихся в бессознательном состоянии.

Двустороннюю одноплоскостную раму применяли как нейтрализующую или компрессирующую (рис. 2-8), двустороннюю двухплоскостную — при переломах с коротким проксимальным или дистальным фрагментом, когда в него нельзя было ввести более одного винта или стержня (рис. 2-9).

Винты Шанца вводили в пределах «коридора безопасности», с тем чтобы не повредить магистральные сосуды и нервы. Зона безопасности на голени находится на переднемедиальной поверхности и варьирует в пределах дуги от 220° в проксимальном отделе болыиеберцовой кости до 120° непосредственно над голеностопным суставом.

Рис. 2-9. Двусторонняя двухплоскостная фиксация.

Для того чтобы исключить повреждение передних большеберцовых сосудов, избегали вводить винты на протяжении 2/5 латерального кортикального слоя. Теснота «коридора безопасности» ограничивает выбор рамы, что заставляло нас применять наиболее безопасные односторонние рамы.

Как показано на рис. 2-10, на первом уровне ниже бугристости большеберцовой кости зона безопасности уменьшается до 190°, на третьем — до 140°, но даже в этой зоне передние большеберцовые сосуды и глубокий малоберцовый нерв уязвимы при прохождении латерального кортикального слоя. На четвертом уровне над голеностопным суставом зона безопасности равна 120°, на пятом — гвоздь Штеймана может быть введен ниже уровня голеностопного сустава.

Наиболее часто мы использовали одностороннюю одноплоскостную раму, так как это наименее трудоемкая и технически наиболее простая операция, которая занимает не более 25-30 мин. Стабильность односторонней одноплоскостной фиксации сравнительно небольшая, поэтому мы ее применяли для первичной хирургической иммобилизации переломов в качестве 1-го этапа лечения. В последующем демонтировали аппарат и производили погружной остеосинтез перелома. Односторонняя одноплоскостная фиксация наиболее удобна для хирургической иммобилизации диафизарных переломов большеберцовой, плечевой и бедренной костей. При односторонней одноплоскостной внешней фиксации, кроме того, использовали модульную раму, причем применение ее считаем более предпочтительным, так как она позволяет выполнить репозицию отломков в трех плоскостях. Техника применения модульной системы следующая. В каждый из основных фрагментов вводили по 2 винта Шанца, которые с помощью держателей крепили к коротким штангам. Две короткие штанги соединяли между собой с помощью промежуточной штанги и универсальных замков штанга—штанга. Репозиции перелома достигали после ослабления держателей, соединяющих промежуточную штангу с двумя основными. При неадекватной репозиции промежуточную штангу снимали, а затем после проведения повторной репозиции вновь закрепляли. Для достижения более прочной фиксации, достигнутой в аппарате, модульную раму дополняли одной или двумя сплошными штангами.


Рис. 2 10. Схема безопасного наложения АНФ на голени.

Кроме того, необходимость сборки модульного аппарата возникала в тех случаях, когда нужно было фиксировать смежные сегменты конечностей, например, при наложении АНФ на плечо-предплечье с углом сгибания в локтевом суставе 90° (рис. 2-11).

Если наружную фиксацию решали оставить как окончательный метод лечения, то модульную раму заменяли двумя сплошными штангами. При переломах с клиновидным отломком последний репонировали с помощью винта Шанца. При оскольчатых и косых переломах фрагменты фиксировали пластиной или винтом, а внешний фиксатор применяли как нейтрализующую раму.

При переломах бедра, особенно оскольчатых и сложных, наиболее эффективным оказалось использование односторонней двухплоскостной фиксации. Односторонняя двухплоскостная рама аппарата обеспечивала стабильную фиксацию костных отломков, достаточную для активизации больного с дополнительной опорой на костылях даже при двусторонних переломах бедра.


Рис. 2-11. Фиксация открытого перелома локтевого сустава,
а) до операции; б) после ПХОР и наложения АНФ.

Двустороннюю внешнюю фиксацию применяли, как правило, при открытых и закрытых переломах костей голени. При поперечных переломах аппарат использовали как компрессирующий, при оскольчатых — как нейтрализующий. Техника применения двустороннего аппарата следующая. После репозиции перелома на операционном столе методом скелетного вытяжения на 3 см выше линии голеностопного сустава перпендикулярно большеберцовой кости на 0,5 см кпереди от малоберцовой кости производили разрез—укол и вводили троакар.

Стилет троакара удаляли. Через трубку троакара сверлом рассверливали сквозные отверстия в кости и вводили гвоздь Штеймана. Второй гвоздь вводили таким же образом параллельно первому на 3 см ниже уровня коленного сустава, при этом было важно сохранить и контролировать репозиционное положение отломков. Стержни временно фиксировали на штангах. При неблагоприятном положении фрагментов вновь репонировали их в аппарате. При правильном стоянии отломков вводили третий и четвертый гвозди Штеймана. При поперечных переломах создавали компрессию между отломками, при косых переломах — встречно-боковую компрессию.

Стабильность фиксации при двусторонней внешней фиксации прямо зависела от места введения винтов и стержней. Оптимальный вариант — крайние стержни введены на 3 см от линии проксимального и дистального суставов, а средние — не более чем на 2—3 см от линии перелома. Фиксация отломков стабильнее при минимальном расстоянии между штангами. Стабильность фиксации и предупреждение скольжения кости по стержню достигали дугообразным искривлением стержней и применяя стержни с центральной резьбой.

Применение двустороннего двухплоскостного аппарата мы считаем целесообразным при коротких дистальном или проксимальном фрагментах, когда нет места для введения в отломок второго стержня. Техника двустороннего двухплоскостного остеосинтеза была аналогична вышеописанной, но дополнительно по передней поверхности сегмента конечности вводили 2 винта, которые фиксировали к штанге. Последнюю с помощью зажимов соединяли с другими штангами. Таким образом, разработана техника оперативного вмешательства с применением АНФ, которая различается в зависимости от типа и вида перелома. При открытых переломах операция включала обязательную открытую репозицию перелома и фиксацию АНФ. При закрытых переломах проводили хирургическую иммобилизацию перелома с помощью АНФ без точной анатомической репозиции, но старались устранить ротационные смещения, захождение по длине ивыровнять ось конечности, для чего нами разработаны репозиционный узел аппарата и способ фиксации достигнутой репозиции в АНФ.

При простых и оскольчатых переломах (типы А и В по классификации АО) использовали один из видов одноплоскостного АНФ. Однако в группе пострадавших с сочетанной ЧМТ, а также у больных находящихся в коме, на ИВЛ и требующих постоянного интенсивного ухода, для предотвращения развития несостоятельности фиксации АНФ дополнительно укрепляли перелом путем наложения гипсовой лонгетной повязки. При сложных переломах (тип С по классификации АО) фиксацию осуществляли двухплоскостными аппаратами наружной фиксации, при которых стабильность фиксации костных отломков значительно повышалась.

Закрытый блокируемый остеосинтез гвоздями без рассверливания костномозгового канала

Преимуществом данного способа остеосинтеза является его малая травматичность, так как операция проводится закрытым способом из малых кожных разрезов вне зоны перелома, не сопровождается значительной кровопотерей. Использование различных видов блокирующих гвоздей (UHN, PFN, UFN, UTN) позволяет достичь прочной фиксации при любых видах диафизарных (простом, оскольчатом, сложном) переломов бедра, голени и плеча, а также при сочетании внутрисуставного и диафизарного переломов проксимального отдела бедра. Стабильность фиксации обеспечивает возможность максимально ранней активизации движений в суставах поврежденной конечности и быструю осевую нагрузку на ногу еще до появления рентгенологических признаков консолидации перелома. Поскольку остеосинтез производится закрытым способом, то снижаются требования к состоянию кожных покровов оперируемой конечности, т.е. наличие гранулирующих ран, ссадин, фликтен, сухих некрозов кожи не является противопоказанием к этому виду оперативного лечения.

Недостатками этого способа являются высокая стоимость фиксаторов; обязательное наличие дорогостоящего дополнительного оборудования: электронно-оптического преобразователя (ЭОП), ортопедического стола, большого дистрактора, специальных наборов инструментов (для каждого вида блокирующих гвоздей); лучевая нагрузка на хирургическую бригаду и обслуживающий персонал операционной. Мы считаем, что этот способ остеосинтеза является методом выбора при любых диафизарных переломах бедра, голени, а также при внутрисуставных переломах бедра или их сочетании с диафизарными переломами. Высокая стоимость данного вида фиксаторов и необходимость использования специального дорогостоящего оборудования не позволяют широко внедрить этот способ в практическое здравоохранение России.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы

Ссылка на основную публикацию
Список из 14 лучших мазей от синяков под глазами
Мази от ушибов, гематом, синяков, растяжений — обзор лучших кремов и гелей При закрытых травмах, сдавлении тела, когда повреждаются мягкие...
Спайки — причины, симптомы, лечение и профилактика
Спайки в малом тазу: симптомы, лечение, удаление Спаечные процессы в малом тазу – в основном женская болезнь, мужчины страдают от...
Спайки в малом тазу симптомы и лечение народными средствами в домашних условиях
Спаечная болезнь В норме все органы и сами стенки брюшной полости имеют гладкую, скользкую поверхность. Это предотвращает слипание органов и...
Список лучших спреев от заложенности носа без привыкания самые эффектные
Как выбрать и правильно пользоваться спреем в нос для детей? Дети часто болеют простудными заболеваниями, среди симптомов которых — насморк...
Adblock detector