Удаление желчного пузыря Холецистэктомия

Желчный перитонит

Желчный перитонит — это тяжелое воспалительное заболевание брюшины, вызванное поступлением желчи в полость живота. Клинические проявления развиваются стремительно: возникает острая интенсивная боль в правом подреберье, рвота, вздутие живота, гипотония и тахикардия, нарастают симптомы интоксикации. Общее состояние пациента ухудшается вплоть до нарушения сознания (сопора, ступора). Диагностика заключается в проведении хирургического осмотра, лабораторных анализов, УЗИ, обзорной рентгенографии и МСКТ брюшной полости. Лечение комбинированное. В экстренном порядке выполняют хирургическое вмешательство с устранением источника перитонита, назначают антибиотики, обезболивающие и противошоковые препараты, парентеральные растворы.

  • Причины
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы желчного перитонита
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение желчного перитонита
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Желчный перитонит — осложнение воспалительных и деструктивных заболеваний органов билиарной системы, вызванное излитием желчи в брюшную полость. Распространённость патологии составляет 10-12% от всех перитонитов. Болезнь относится к жизнеугрожающим состояниям, встречается в практике врачей различных специальностей: гастроэнтерологов, абдоминальных хирургов, реаниматологов. Пристальное внимание к данной патологии связано с высоким уровнем смертности, тяжелым состоянием пациентов и сложностью ранней диагностики. Несмотря на бурное развитие хирургии, летальность остается высокой, варьирует от 20 до 35% в зависимости от причин перитонита. У мужчин заболевание регистрируется в 2-2,5 раза чаще, чем у женщин.

Причины

Среди предрасполагающих факторов, увеличивающих риск развития деструктивной патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей, выделяют: длительное течение сахарного диабета, атеросклероз сосудов, анемию, пожилой и старческий возраст, системные и аутоиммунные заболевания, частые обострения хронического панкреатита. К непосредственным причинам формирования билиарного перитонита относят:

  • Заболевания желчного пузыря. Вовремя не диагностированный флегмонозный и гангренозный холецистит приводит к прободению желчного пузыря и излитию содержимого в брюшную полость. Данное состояние встречается с частотой 6-7 %.
  • Хирургические вмешательства на желчных путях. Реконструктивные операции и вмешательства с наложением анастомозов могут привести к нарушению герметичности желчных протоков из-за несостоятельности швов, неплотно зажатой клипсы. В этом случае происходит подтекание желчи и развитие перитонита. Данное осложнение может возникнуть при нарушении техники выполнения пункционной биопсии печени или чрезпеченочного дренирования билиарных протоков.
  • Травмы печени или желчевыводящих путей. В результате травматического повреждения различного генеза (ножевое, огнестрельное ранение) нарушается целостность стенки желчного пузыря, холедоха с истечением желчи в живот.
  • Желчнокаменная болезнь. Длительное нахождение конкрементов в холедохе приводит к формированию пролежней и перфорации желчного протока с излитием желчи.

Крайне редко заболевание развивается без определенной причины в результате повышения давления и микронадрывов в желчных протоках на фоне тяжелого воспаления поджелудочной железы, спазма сфинктера Одди, эмболии сосудов, кровоснабжающих желчный пузырь и холедох.

Патогенез

Желчь образуется в клетках печени и по пузырному протоку поступает в желчный пузырь. В ее состав входят желчные кислоты, пигменты (билирубин, лецитин и др.), небольшое количество ферментов (амилаза, липаза), аминокислоты и неорганические вещества (натрий, калий и др.). Желчь имеет агрессивную щелочную среду. При попадании в брюшную полость вызывает вначале раздражение и воспаление брюшины, а затем и некроз стенок брюшной полости, паренхиматозных органов. Дальнейшее воздействие желчи приводит к всасыванию ее компонентов в кровь и развитию интоксикации. В печени и почках формируются дегенеративные процессы: возникает отек, белковая и жировая дистрофии с исходом в некроз.

Классификация

Желчный перитонит может быть прободным и пропотным. В последнем случае заболевание развивается вследствие фильтрации желчи через стенку желчного пузыря в брюшную полость. В абдоминальной хирургии выделяют острую, подострую и хроническую форму болезни. Исходя из распространённости патологического процесса, различают:

  • Отграниченный (местный) перитонит. Под данным состоянием подразумевается скопление желчного содержимого в карманах брюшины или формирование отграниченного образования (инфильтрата, абсцесса).
  • Разлитой (распространённый) перитонит. В патологический процесс вовлекаются больше 2-х анатомических областей брюшной полости. Данный вариант является наиболее опасным и чаще приводит к серьезным осложнениям.

Симптомы желчного перитонита

Клиническая картина болезни зависит от скорости проникновения и количества поступившей в брюшную полость желчи, площади поражения. Медленное излитие билиарного содержимого приводит к развитию хронического и подострого перитонита со слабовыраженными симптомами. Быстрое проникновение желчи в перитонеальное пространство приводит к ярко выраженной симптоматике с резким ухудшением состояния больного. В течение заболевания выделяют несколько стадий.

1 стадия (начальная) манифестирует через несколько часов после выхода желчи из желчных путей. В этот период развиваются воспалительные изменения брюшины, формируется серозный или серозно-фибринозный выпот. Появляются острые режущие или колющие боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку, ключицу. Отмечается рефлекторная рвота, отрыжка, изжога. Состояние больного резко ухудшается: пациент принимает вынужденное положение на правом боку с приведенными к животу ногами, лицо бледное, выступает холодный пот, повышается ЧСС, появляется одышка. Температура тела может оставаться нормальной или слегка повышенной. При пальпации живот болезненный во всех отделах, выявляется напряжение мышц. Отмечаются диспепсические явления: вздутие живота, запор.

Читайте также:  Белые выделения у женщин из влагалища (густые, обильные, без запаха и зуда) причины

2 стадия (токсическая) развивается через 1-2 суток после начала болезни. Нарастает интоксикация, воспалительный процесс приобретает генерализованную форму. Общее состояние больного ухудшается: уровень сознания — ступор-сопор с периодами возбуждения, возникает частая рвота, сухость во рту. Рвотные массы имеют бурый цвет и неприятный запах. Кожа влажная и бледная, отмечается акроцианоз. Дыхание становится поверхностным, частым. Отмечается гипотония, умеренная тахикардия. Повышается температура тела до 39-40° С, язык сухой с бурым налетом. Живот при пальпации напряжен, резко положительные симптомы Щеткина—Блюмберга, Кера, Ортнера-Грекова, Мюсси и др. Стул отсутствует, газы не отходят, появляется олигурия.

3 стадия (терминальная) желчного перитонита формируется на 2-3 сутки. Характеризуется крайне тяжелым состоянием. Пациент в сопоре, периодически вскрикивает, лицо землистого цвета, глаза впалые, черты заострены. Дыхание аритмичное, поверхностное, пульс нитевидный, выраженная гипотония. Живот вздут, пациент не реагирует на пальпацию, при аускультации перистальтика отсутствует, развивается анурия.

Осложнения

Длительное течение желчного перитонита приводит к проникновению желчных кислот в кровь, возникновению холемии. Распространение инфекции и генерализация воспалительного процесса ведет к формированию сепсиса и инфекционно-токсического шока. Билиарный перитонит вызывает нарушение работы почек и печени с развитием почечно-печеночной недостаточности.

Диагностика

Постановка правильного диагноза осуществляется абдоминальным хирургом, часто вызывает трудности из-за стремительного развития симптомов болезни и отсутствия специфической клинической картины. Заболевание относится к неотложной патологии, требует проведение быстрой рациональной диагностики и экстренного лечения. Диагностика желчного перитонита состоит из нескольких этапов:

  1. Осмотра абдоминального хирурга. Специалист проводит опрос пациента на предмет заболеваний желчного пузыря, операций в анамнезе и др. Затем выполняет физикальный осмотр (пальпация, перкуссия и аускультация живота) и назначает инструментальные и лабораторные исследования.
  2. УЗИ брюшной полости. Позволяет выявить жидкость в абдоминальной полости, наличие инородного образования (абсцесса, кисты), камней холедоха, изменение формы и конфигурации желчного пузыря.
  3. Обзорная рентгенография брюшной полости. Обнаруживает изменения, вызванные перфорацией желчного пузыря или холедоха, определяет свободный газ, кишечную непроходимость. Косвенными признаками перитонита служат ограниченная экскурсия диафрагмы и наличие выпота в плевральных синусах.
  4. МСКТ органов брюшной полости. Наилучшим образом визуализирует патологические изменения со стороны желчевыводящих путей и желчного пузыря.
  5. Лабораторные исследования. В ОАК отмечается лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия. В биохимическом анализе крови повышается уровень АЛТ, АСТ, билирубина, ЩФ, амилазы и др.

Дифференциальная диагностика проводится с перитонитом, вызванным панкреонекрозом, прободной язвой 12-перстной кишки и желудка и др. Часто причину развития перитонита удается обнаружить только интраоперационно. Боли в животе часто дифференцируют с острым аппендицитом, холециститом, правосторонним паранефритом и желчнокаменной коликой.

Лечение желчного перитонита

Тактика лечения зависит от первоначального заболевания, объема поражения и общего состояния пациента. На всех стадиях болезни проводят экстренное хирургическое вмешательство, направленное на избавление от патологии, приведшей к развитию перитонита (прободение желчного пузыря, несостоятельность операционных швов и др.). При поражениях желчевыводящих путей выполняют холецистэктомию или холедохотомию, дренирование билиарного протока, наложение повторного анастомоза, обязательное дренирование и ревизию брюшной полости.

При идиопатической форме заболевания ограничиваются санацией и дренированием абдоминальной полости. Наряду с операцией пациенту показано проведение дезинтоксикационной, комбинированной антибактериальной, противовоспалительной и обезболивающей терапии. Больные должны находиться в условиях реанимационного отделения.

Прогноз и профилактика

Прогноз желчного перитонита зависит от распространённости и запущенности патологического процесса. При выполнении операции на начальном этапе болезни прогноз чаще благоприятный. Формирование разлитого перитонита с развитием сепсиса может привести к летальному исходу даже после проведенного вмешательства. Профилактика билиарного перитонита заключается в своевременной диагностике и лечении хронических заболеваний желчевыводящих путей, тщательном наблюдении за больными, проведении УЗИ-контроля в период реабилитации после операций на брюшной полости.

Как лечить желчный перитонит после удаления желчного пузыря?

В клинической практике есть особый вид перитонитов, обладающий специфическими особенностями в проявлениях и требующий отдельного лечения. Это желчный перитонит после удаления желчного пузыря, при котором воспалена брюшная полость из-за проникновения желчи.

  • Особенности желчного перитонита после холецистэктомии
  • Почему развивается перитонит после холецистэктомии?
  • Симптоматика
  • Как выявить желчный перитонит?
  • Основное лечение

Удаление желчного пузыря

Особенности желчного перитонита после холецистэктомии

Деструкция путей вывода желчи или желчного пузыря возникает при сопутствующих заболеваниях – сахарным диабетом, анемиями различного вида, атеросклерозом сосудов генерализированного типа, системных болезнях тяжелой формы, пожилом возрасте, частых печеночных или желчных коликах, хроническом панкреатите.

При желчном перитоните усиливается воздействие выделенной желчи на слизистые оболочки органов и соседние ткани в брюшной полости. Некроз клеточной ткани внутри брюшины и её органов может вызвать даже стерильная желчь, которая содержит в своем химическом составе множество кислот и солей, раздражающих слизистые слои. После всасывания этих компонентов в кровеносную систему происходит интоксикация организма, почечная и печеночная недостаточность.

Если присоединяются патогенные бактерии, то начинается сепсис и возможен летальный исход. В клинической практике установлено значение смертности около 7% из всех случаев, поэтому при появлении симптомов желчного перитонита необходимо экстренное хирургическое вмешательство.

Почему развивается перитонит после холецистэктомии?

  • Наиболее часто жёлчный перитонит появляется после операция на органах билиарной системы. Нарушается герметичность в системе желчных протоков, когда хирургами недостаточно плотно зажата клипса. Также желчь может подтекать из полости пузыря или из анастомоза после трансплантации или пластической реконструкции;
  • травмы печени или путей вывода желчи, холедоха после ножевых проникающих или огнестрельных ранений;
  • запущенный острый холецистит, когда к воспалению присоединяется гнойный или перфорационный процесс. Заболевания флегмонозного или гангренозного типа требуют экстренной операции;
  • долгое пребывание конкремента в холедохе, приводящее к перфорации, врастанию или пролежням;
  • взятие части тканей печени при пункционной биопсии, а также при дренировании желчных протоков через печеночную область;
  • беспричинное возникновение желчного перитонита у детей имеет под собой основания в виде спазмов мышечных сфинктеров в дуоденальных сосках, при микронадрывах протоков внутри печени, а также при обструкции холедоха крупным конкрементом.
Читайте также:  Нахколит — Википедия (с комментариями)

Симптоматика

Проявление симптомов желчного перитонита не отличается от симптоматики этой патологии в случае перфорации стенок холедоха и проникновения внутрь брюшины инфекционного возбудителя. Но возможны случаи, когда места повреждения не удается найти, а признаки могут быть неявными в случаях недавно перенесенной операции. В таком случае инфекция усиливается и поражает всю брюшную полость, симптомы появляются только при сильном раздражении воспаленных слизистых желчью.

В первую очередь проявляются признаки острого холецистита, после которых усиливается симптоматика перитонита. Пациент испытывает:

  • боль справа в зоне подреберья. Купировать болевой синдром не удается, ноющие ощущения отдают в лопатку или правое плечо. Если ощущения резкие, это означает прободение желчного пузыря. В отличие от холецистита этот симптом продолжается до 7 часов подряд;
  • рост температуры до 39 градусов, при этом пациент ощущает сильный озноб;
  • проявляется диспепсия в виде желчной отрыжки, потере аппетита, рвоты или тошноты, изжоги или запоров;
  • у трети больных начинается пожелтение склер глаз и кожи, что указывает на развитие осложнений холецистита;

Как выявить желчный перитонит?

Чтобы уточнить диагноз при подозрениях на перитонит в брюшной полости врачами назначается ряд обследований, в частности, рентген обзорного типа для органов брюшины, ЭКГ, УЗИ брюшины и эзофагогастродуоденоскопию, сбор урины и крови на общий и биохимический анализ. Больше всего информации даст ультразвуковое обследование, которое показывает наличие жидкости в полости живота, присутствие инфильтрата и спаек в желчном пузыре, абсцесса и конкрементов в протоках. Специалист изучает стенки билиарных органов на предмет их изменения, ищет симптомы холецистопанкреатита.

Если желчный перитонит развивается вне поврежденных протоковых и пузырных стенок, то поставить диагноз до проведения хирургической операции затруднительно. Во многих случаях пациенты оказываются в операционной с острым аппендицитом. В постановке диагноза помогут сведения об удаленном билиарном органе при холецистэктомии. Особенно внимательно врачи относятся к пожилым пациентам, в организме которых проявления перитонита развиваются более интенсивно, чем у молодых, но с менее выраженной симптоматикой. У старых людей нет высокой температуры, отсутствуют острые болевые синдромы.

Основное лечение

Прогноз желчного перитонита в большинстве случаев благоприятен для пациента. Важно, выявив желчный перитонит лечение начать вовремя, выбрав хирургическое вмешательство. За пару часов до операции необходима антибактериальная терапия, выполненная массивно, а также противошоковые процедуры против интоксикации организма.

Если в ходе хирургического вмешательства выявлено прободение желчного органа или его протока, холедох будет дренирован или сделан анастомоз, предотвращающие затекание желчи в полость живота. Если причины нет в явной форме, выполняется санация брюшины и ее карманов, а также выполнение назобилиарного дренажа пункционно или эндоскопически, строго под контролем УЗИ оборудования.

Профилактики желчного перитонита не существует, но при обнаружении симптомов необходимо как можно скорее обратиться в больницу за помощью к специалистам.

YouTube responded with an error: The request cannot be completed because you have exceeded your quota.

Желчный пузырь, камни и осложнения после удаления

Холецистэктомия (удаление желчного пузыря) – операция, давно применяемая в хирургии. Все методы ее проведения, от пути проникновения в брюшную полость до способа наложения наружных и внутренних швов опробованы и хорошо работают. С началом использования лапароскопического метода доступа к больному органу количество осложнений после удаления пузыря значительно снизилось, но не свелось к нулю.

Возможные осложнения происходят:

  • в ходе операции;
  • в ранний послеоперационный период;
  • в отдаленные сроки.

Интраоперационный период

Предоперационная диагностика аномалий развития и расположения желчного пузыря помогает разработать тактику ведения хирургического вмешательства, но не всегда определяет исчерпывающие сведения. В некоторых случаях корректировка действий бригады врачей происходит после вскрытия брюшины. Чаще всего это никак не отражается на результате, но при срочной операции, без достаточной диагностической, медикаментозной и санитарной подготовки возможны как варианты проведения лечения, так и осложнения.

Важно знать! С учетом того, что холецистэктомия чаще всего проводится по экстренным показаниям, вероятность осложнений весьма высока.

К осложнениям во время операции относят не только и не столько возникшие в результате хирургических манипуляций нежелательные последствия, сколько ставшие очевидными сопутствующие поражения органов брюшной полости.

К осложнениям относятся:

  1. воспаление печени, желудка, поджелудочной железы – частое сопутствующее явление, обнаруживаемое в ходе вмешательства, развившееся одновременно с патологией желчного пузыря или в результате заболевания;
  2. абсцессы – локальные гнойные образования на соседних органах, возникшие до операции по причине инфицирования из желчного пузыря, но требующие вмешательства хирургов, что увеличивает время проведения и сложность операции;
  3. травмы соседних органов и сосудов при распространении опухоли, срастании соприкасающихся участков – по возможности ушиваются во время операции;
  4. разрыв желчного пузыря с попаданием частиц содержимого в забрюшинную полость – грозное осложнение, возникающее при позднем обращении за врачебной помощью, когда хирургическую помощь оказывают в экстренном порядке по жизненным показаниям, – требует тщательнейшей санации всех внутренних поверхностей во избежание перитонита;
  5. кровотечение – происходит при травмировании аномально расположенных печеночной или воротной вен, опасно массированной потерей крови в короткие сроки, требует немедленной остановки и переливания.
Читайте также:  Классификация кровотечений

Каковы бы ни были внутриоперационные осложнения при удалении желчного пузыря, операция рано или поздно заканчивается, больного переводят на интенсивную терапию.

Ранний реабилитационный период

В первые дни после удаления органа пациент находится под наблюдением на предмет осложнений. В это время возможны:

  • воспаление наружных швов и области вокруг дренажной трубки – местные явления раздражения сопровождаются болью, зудом, гнойными выделениями – это осложнение встречается все реже, т.к. удаление желчного пузыря проводятся на фоне введения антибиотиков, при возникновении проводят санацию участка;
  • холемия – общее ухудшение состояния организма (зуд, нарушение сердечной деятельности, падение артериального давления, неврологические симптомы) при превышении в составе крови продуктов желчеотделения, возникает в первые дни после удаления желчного пузыря в результате препятствия для оттока желчи в печеночном протоке (спазм, загиб, камень), требует немедленного устранения;
  • перитонит – внутреннее воспаление брюшины – возможен при попадании в полость живота конкрементов содержимого желчных путей, осеменения инфекционными агентами из мест нагноений или воспалений – тяжелое, угрожающее жизни осложнение, при плановых вмешательствах встречается редко.

Редкое осложнение, встречающееся после любой полостной операции – тромбоз сосудов. Сгущение крови – рефлекторное явление в сосудистом русле в ответ на нарушение целостности тканей тела. Это явление направлено на закрытие раны, препятствие обширной кровопотере. Однако, возникшая в ненужном месте вязкость крови может спровоцировать закупорку жизненно важных сосудов. Это стремительно развивающееся состояние предотвращается эластичным бинтованием ног перед операцией и в послеоперационный период до исчезновения всех угроз. В случае возникновения устраняют осложнение путем введения тромболитиков (гепарин), разжижающих кровь. Это повышает вероятность послеоперационного кровотечения, но может спасти от эмболии сосудов.

Еще одно неспецифическое осложнение после холецистэктомии – легочные проблемы. Трудности с дыханием и даже пневмония возникают изредка на фоне отсутствия активных движений (длительный постельный режим). Поэтому еще в стационаре рекомендуют всем выздоравливающим раннее вставание после операции, а при невозможности – ежедневную дыхательную гимнастику.

Все осложнения раннего периода купируются в стационаре. Поэтому сроки выписки из больницы неодинаковы. В выписном документе указывают особенности восстановительного этапа.

Поздний реабилитационный период

После выписки из больницы важно следовать рекомендациям хирурга стационара и врача амбулатории.

На этом этапе возможны некоторые последствия после удаления желчного пузыря со стороны желудочно-кишечного тракта – диспепсические явления (изменение вкусовых ощущений, отрыжка, тошнота, чувство тяжести в животе, нарушения стула). Происходит перестройка пищеварения на фоне изменения состава желчи, поступающей в кишечник, со временем эти неприятности проходят – организм адаптируется к новым условиям.

Важно! В амбулаторный период и в течение как минимум первого года (а лучше пожизненно) после удаления желчного пузыря с камнями необходимо придерживаться специальной диеты во избежание рецидивов.

Отдаленный период

При удалении желчного пузыря из-за присутствия в нем камней устраняется причина плохого самочувствия – непроходимость желчных путей, но не причина такого состояния – состав желчи остается неизменным. Поэтому в поздние периоды после хирургического вмешательства возможны осложнения со стороны печеночного желчного протока. Желчь поступает в кишечник непосредственно из печени, минуя стадию отстаивания в желчном пузыре, поэтому она менее вязкая. Это делает маловероятным повторное возникновение желчнокаменной болезни, но не исключает такой возможности.

Профилактика осложнений

При наличии показаний удаление желчного пузыря безопаснее проводить в плановом порядке. Подробнейшее обследование перед хирургическим лечением патологий поможет спрогнозировать ход вмешательства и гипотетические трудности. В этом случае угроза возникновения осложнений значительно ослабевает.

Камни в желчном пузыре возникают при систематических гастрономических погрешностях – обилии жирной пищи, больших порциях поступающих в организм одномоментно. Провоцирующее патологию значение имеет малоактивный образ жизни – он провоцирует остановку перемещения желчи и ее уплотнение, а значит, и камнеобразование. Для предотвращения рецидивов необходимо упорядочить меню и увеличить подвижность. Но тяжелые атлетические нагрузки неприемлемы. Полезны энергичная ходьба, плавание, велосипедные и лыжные прогулки без сильных ускорений, регулярные гимнастические упражнения.

Важное профилактическое значение имеет отказ от курения. Эта привычка сопровождается периодическим спазмом сосудов, который до некоторых пор компенсируется последующим их расширением. Но со временем спазмирование становится постоянным, сужаются не только сосуды, но и печеночные протоки, в том числе и желчные. Это может привести к нарушениям выведения желчи, и может потребоваться новое хирургическое решение проблемы. Бросить курить после удаления желчного пузыря – хорошая заявка на полное восстановление здоровья.

Из рациона исключаются сладости, жиры, ограничивается алкоголь. Питание распределяется на активную часть суток через приблизительно равные промежутки времени небольшими порциями.

Со временем пищеварение и самочувствие пациента, перенесшего удаление желчного пузыря, нормализуется. Новый образ жизни принимается организмом и становится привычным для прооперированного человека, происходит практически полное выздоровление.

Ссылка на основную публикацию
У ребенка маленький рост что делать
Низкорослость у детей РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК) Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014 Общая информация Краткое...
Тяжело дышать, не хватает воздуха 33 причины, что делать
Затрудненное дыхание при коронавирусе 5 минут Автор: Любовь Добрецова 1500 Что такое затрудненное дыхание Что указывает на проблемы с дыханием...
Тяжелый комбинированный иммунодефицит (ТКИД) — Иммунология; Аллергические расстройства — Справочник
Тяжелый комбинированный иммунодефицит (ТКИД) , MD, PhD, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine at Case Western Reserve University Last full...
У ребенка облазят ладошки, что делать
Облазит кожа на пальчиках Сургут • Разделы — Педиатр, семейный врач Темы — Кожа, прыщики, сыпь Будьте здоровы! С уважением,...
Adblock detector